Infarctul miocardic subendocardic: cauze, simptome, diagnostic

Un infarct miocardic subendocardic este un atac de cord în care moartea celulelor musculare ale inimii este limitată la cel mai interior strat al peretelui ventricular stâng. Acest strat se află direct sub endocard – o membrană subțire care căptușește camerele inimii. Afectarea nu se extinde pe toată grosimea peretelui ventricular. Din acest motiv, această afecțiune este adesea numită infarct non-transmural. În practica clinică modernă, majoritatea cazurilor de infarct subendocardic sunt tratate sub diagnosticul de infarct miocardic fără supradenivelare a ST (NSTEMI).

De ce este vulnerabil subendocardul

Stratul interior al peretelui inimii este zona cea mai sensibilă la lipsa de oxigen. Mai mulți factori anatomici și fiziologici explică această vulnerabilitate.

• Presiunea din interiorul ventriculului stâng este cea mai mare în stratul interior al peretelui, astfel încât tensiunea peretelui este cea mai mare și cererea de oxigen este mare.
• Vasele mici de sânge merg de la suprafața exterioară a inimii spre interior. Prin urmare, stratul interior este ultima regiune care primește sânge și are cea mai lungă distanță pentru livrarea oxigenului.
• În timpul sistolei, mușchiul contractant comprimă vasele mici din stratul interior. Majoritatea fluxului de sânge în această regiune are loc în timpul diastolei.
• Stratul interior are puține vase colaterale în comparație cu stratul exterior.

Din cauza acestor factori, o reducere moderată a aportului de sânge sau o creștere a cererii de oxigen poate afecta subendocardul, în timp ce straturile exterioare rămân sănătoase. O diastolă scurtă, ca în cazul unui ritm cardiac foarte rapid, sau o tensiune arterială diastolică scăzută agravează problema.

Cauze și mecanisme care conduc la un infarct miocardic subendocardic

Două mecanisme principale duc la un infarct subendocardic.

Primul mecanism este o problemă în arterele coronare, cunoscută sub numele de infarct miocardic de tip 1. O placă dintr-o arteră coronară se rupe sau se erodează și se formează un cheag de sânge. Dacă cheagul blochează doar parțial artera sau dacă blochează artera pentru o perioadă scurtă de timp și apoi se dizolvă, doar stratul interior al peretelui ventricular este deteriorat. O îngustare severă a mai multor artere coronare sau a arterei coronare principale stângi are un efect similar.

Al doilea mecanism este un dezechilibru între aportul de oxigen și cererea de oxigen, cunoscut sub numele de infarct miocardic de tip 2. Arterele coronare pot fi doar ușor îngustate sau chiar normale. Declanșatoarele obișnuite includ:

• anemie severă
• tensiune arterială scăzută prelungită sau șoc
• tulburări ale ritmului cardiac rapid, cum ar fi fibrilația atrială cu o frecvență ventriculară rapidă
• stenoză severă a valvei aortice
• îngroșare marcată a mușchiului inimii (hipertrofie)
• niveluri scăzute de oxigen din sânge din cauza bolilor pulmonare
• infecție severă (sepsis)
• spasm al arterei coronare.

Factorii de risc pentru o boală coronariană de bază includ hipertensiunea arterială, diabetul, fumatul, colesterolul crescut, obezitatea, vârsta înaintată, antecedentele familiale de boli cardiace precoce și boala cronică de rinichi.

Simptomele infarctului miocardic subendocardic

Simptomele infarctului subendocardic sunt similare cu simptomele altor tipuri de atac de cord. Simptomele tipice sunt senzații de presiune sau de strângere în piept, durere care se răspândește la braț, maxilar, gât sau spate, dificultăți de respirație, transpirație, greață și oboseală neobișnuită. Femeile, persoanele în vârstă și persoanele cu diabet zaharat raportează mai des simptome atipice, cum ar fi dificultăți de aer fără durere în piept, disconfort abdominal superior sau oboseală.

În infarctul miocardic de tip 2, simptomele bolii de bază, cum ar fi infecția sau anemia, sunt adesea mai puternice decât simptomele atacului de cord.

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe istoricul clinic, electrocardiograma (ECG) și analizele de sânge.

ECG arată adesea deprimarea segmentului ST, inversarea undei T sau ambele. Rezultatul ECG poate fi, de asemenea, normal la început, așa că măsurătorile repetate sunt importante. Depresia larg răspândită a segmentului ST împreună cu supradenivelarea segmentului ST în plumb aVR poate indica o îngustare severă a arterei coronare principale stângi sau a mai multor artere coronare.

Troponina cardiacă este markerul cheie al sângelui. Creșterea și scăderea troponinei peste percentila 99 din intervalul de referință, împreună cu semnele de deficit de oxigen, confirmă un infarct miocardic. Multe spitale folosesc teste cu troponine de înaltă sensibilitate cu măsurători repetate în câteva ore. Dacă nivelul troponinei este normal și durerea toracică are un caracter ischemic, diagnosticul este mai degrabă angină instabilă decât infarct.

Alte teste ajută la găsirea cauzei și la măsurarea daunelor:

• Ecocardiografia poate arăta zone cu mișcare redusă a peretelui și funcția de pompare a inimii.
• Angiografia coronariană arată localizarea și severitatea îngustarii arteriale.
• Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă poate arăta amploarea exactă a leziunii și poate separa un atac de cord de alte cauze ale creșterii troponinei, cum ar fi miocardita.
• Testele de sânge pentru hemoglobină, funcție renală, funcție tiroidiană și infecție pot dezvălui factori declanșatori ai unui infarct de tip 2.

Tratamentul infarctului miocardic subendocardic

Tratamentul depinde de mecanism și de riscul pacientului. Medicii folosesc scoruri de risc, cum ar fi scorul GRACE, pentru a decide cât de repede este nevoie de o procedură invazivă.

Pentru un infarct de tip 1, tratamentul standard include:

• medicamente antiplachetare, de obicei aspirină combinată cu un al doilea medicament din clasa de medicamente inhibitoare P2Y12
• un medicament anticoagulant, cum ar fi heparina, în timpul fazei acute
• medicamente împotriva anginei pectorale și pentru protecția inimii, cum ar fi medicamentele beta-blocante
• medicament statine pentru scăderea colesterolului
• o angiografie coronariană precoce sau urgentă, urmată de o intervenție chirurgicală de stent sau bypass atunci când sunt găsite leziuni adecvate.

Pacienții cu durere continuă, ritm cardiac instabil, insuficiență cardiacă sau instabilitate hemodinamică au nevoie de tratament invaziv imediat. Alți pacienți sunt supuși de obicei angiografie în decurs de 24 până la 72 de ore.

Pentru un infarct de tip 2, scopul principal este tratarea cauzei. Exemple sunt transfuzia de sânge pentru anemie severă, controlul frecvenței pentru un ritm cardiac rapid, tratamentul infecției, oxigenul pentru hipoxemie și gestionarea atentă a tensiunii arteriale. Terapia antiplachetă și angiografia sunt utilizate numai atunci când se suspectează boala coronariană.

După faza acută, pacienții primesc terapie preventivă pe termen lung. Reabilitarea cardiacă, renunțarea la fumat, o dietă sănătoasă, activitatea fizică regulată și un bun control al tensiunii arteriale, colesterolului și zahărului din sânge sunt părți esențiale ale planului.

Prognoză

Pe termen scurt, riscul de deces este adesea mai mic decât riscul de deces după un infarct transmural mare, deoarece este afectat mai puțin mușchi. Perspectiva pe termen lung, însă, nu este mai bună. Pacienții cu infarct subendocardic sunt de obicei mai în vârstă, au o boală coronariană mai răspândită și au mai multe alte boli. Multe dintre ele au o rată ridicată de atacuri de cord repetate, insuficiență cardiacă și deces în următorii ani. Diagnosticul precoce, tratamentul complet al bolii coronariene și terapia preventivă consistentă îmbunătățesc rezultatul.