6 efecte secundare ale fenprocumonului (Marcumar) și cum să le reducă

Fenprocumonul (Marcumar) este un medicament anticoagulant oral cu acțiune prelungită, care aparține clasei de medicamente 4-hidroxicumarine. Medicamentul fenprocumon este vândut și sub denumirile comerciale Marcumar, Marcoumar și Falithrom.

Fenprocumonul este clasificat ca un antagonist al vitaminei K (AVK), ceea ce înseamnă că funcționează prin blocarea capacității organismului de a utiliza vitamina K – un nutrient esențial pentru coagularea sângelui.

Mai precis, fenprocumonul inhibă o enzimă numită vitamina K epoxid reductază (VKORC1). În condiții normale, această enzimă reciclează vitamina K în forma sa activă (redusă), care este necesară ca cofactor pentru ca ficatul să sintetizeze factorii II de coagulare a sângelui (protrombina), VII, IX și X, precum și proteinele anticoagulante C și S. Prin blocarea VKORC1, fenprocumonul epuizează forma activă a vitaminei K, reducând progresiv producția tuturor acestor factori de coagulare. Rezultatul este că sângele durează mult mai mult să se coaguleze, care este efectul terapeutic dorit.

Deoarece medicamentele cu fenprocumon (Marcumar) acţionează indirect – prin epuizarea factorilor de coagulare a sângelui, mai degrabă decât prin blocarea lor directă – debutul său de acţiune este lent (48-72 de ore). Efectele sale durează, de asemenea, foarte mult timp: fenprocumonul are un timp de înjumătățire prin eliminare excepțional de lung, de aproximativ 6–7 zile (150–160 ore), de aproape patru ori mai mare decât cel al warfarinei. Aceasta înseamnă că, chiar și după ce încetați să luați medicamentul, efectul său anticoagulant persistă câteva zile sau chiar 2 săptămâni.

Efectele secundare ale medicamentelor cu fenprocumon (Marcumar).

Următoarele reacții adverse au fost raportate în timpul tratamentului cu fenprocumon:

1. Sângerare (hemoragie) – cel mai frecvent efect advers
2. Necroza pielii (moartea țesuturilor)
3. Sindromul degetului violet
4. Căderea părului reversibilă
5. Dureri de cap și greață
6. Reacții alergice ale pielii (erupții cutanate, urticarie, dermatită)
7. Leziuni hepatice (hepatotoxicitate).

Mai jos vă explicăm efectele secundare și vă ghidăm cum să le evitați sau să le reduceți.

1. Sângerare (hemoragie)

Sângerarea este consecința farmacologică directă și inevitabilă a anticoagulării. Prin suprimarea producției de factori de coagulare II, VII, IX și X, medicația cu fenprocumon (Marcumar) afectează cascada de coagulare în mai multe puncte. Atunci când raportul internațional normalizat (INR) crește peste intervalul terapeutic (de obicei 2,0-3,5, în funcție de indicație), capacitatea sângelui de a forma un cheag este atât de redusă încât chiar și o traumă minoră – sau uneori nicio traumă – poate duce la sângerare. Cel mai frecvent sunt afectate tractul gastrointestinal si tractul urinar; cea mai periculoasă manifestare este hemoragia intracraniană.

Sângerarea apare la aproximativ 15% dintre persoanele care iau medicamente cu fenprocumon. Sângerările pot fi sângerări nazale banale, vânătăi sau chiar hemoragii care pun viața în pericol la creier, peretele intestinal, glandele suprarenale, cavitatea pleurală, pericard sau spațiul subdural. Un studiu amplu efectuat în patru spitale germane din 2000 până în 2008 a constatat că reacțiile adverse la medicamente legate de fenprocumon au reprezentat 12,4% din toate spitalizările cu reacții adverse la medicamente. Din cei 851 de astfel de pacienți, 85% au fost internați pentru hemoragie, cel mai frecvent în tractul gastrointestinal (482 pacienți), iar 8 pacienți au murit ca urmare.

Pentru a preveni acest efect secundar, ar trebui să:

• Verificați regulat INR-ul și păstrați-l în intervalul prescris.
• Informați medicul despre toate celelalte medicamente pe care le luați, inclusiv medicamentele și suplimentele fără prescripție medicală, deoarece multe substanțe (inclusiv aspirina, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și anumite medicamente antibiotice) cresc semnificativ riscul de sângerare.
• Evitați alimentele și suplimentele pe bază de plante cu activitate anticoagulantă sau antiplachetă, cum ar fi usturoiul, ghimbirul, ginkgo biloba și danshen.
• Mențineți un aport alimentar constant de vitamina K (care se găsește în legumele cu frunze verzi, cum ar fi spanacul, kale și broccoli). Creșterea sau scăderea dramatică a aportului din aceste alimente vă poate destabiliza INR.
• Raportați imediat medicului dumneavoastră orice sângerare neobișnuită sau prelungită, sânge în urină sau scaun sau vânătăi neașteptate.
• Dacă luați medicamente cu fenprocumon și aveți nevoie de o intervenție chirurgicală, medicul dumneavoastră va trebui să întrerupă medicația și terapia de punte cu heparină cu greutate moleculară mică (HBPM) cu până la două săptămâni înainte.

2. Necroza pielii (necroza warfarină/cumarinică)

Necroza cutanată este o complicație paradoxală și gravă care apare de obicei în primele 3-4 zile de la începerea tratamentului cu fenprocumon (Marcumar). Deși acest medicament este destinat să reducă coagularea, inițial suprimă proteina C și proteina S – două proteine ​​anticoagulante naturale care depind de vitamina K – înainte de a reduce efectiv factorii pro-coagulare. Acest efect creează o stare protrombotică tranzitorie (pro-coagulare). La indivizii susceptibili, în special cei cu deficit preexistent de proteină C sau proteină S, se formează cheaguri de sânge minuscule (microtrombi) în vasele mici de sânge care alimentează pielea, întrerupând fluxul sanguin și provocând moartea țesuturilor localizate. Sânul, fesele, coapsele și trunchiul sunt zonele cel mai frecvent afectate.

Acest efect secundar este rar, apare la aproximativ 0,05% dintre persoanele care iau medicamente anticoagulante cumarinice. Dar poate pune viața în pericol dacă progresează la distrugerea extensivă a țesuturilor și poate necesita debridare chirurgicală sau, în cazuri severe, amputare.

Cum să preveniți acest efect secundar:

• Dacă se știe că aveți deficit de proteină C sau proteină S sau alte tulburări trombofile, spuneți medicului dumneavoastră înainte de a începe să luați medicamente cu fenprocumon.
• Începerea terapiei cu o doză inițială scăzută împreună cu heparină în legătură (în loc să începeți cu o doză de încărcare mare) reduce semnificativ riscul, deoarece veți permite factorilor de coagulare să scadă mai treptat alături de proteinele C și S.
• Dacă prezentați leziuni cutanate dureroase, decolorate sau care nu se vindecă în timpul primelor zile de terapie, solicitați asistență medicală de urgență. Recunoașterea precoce și oprirea medicamentului pot preveni progresia către moartea țesutului cu grosimea completă.
• Pentru pacienții care s-au confruntat cu această complicație, medicamentele anticoagulante orale directe (DOAC) precum rivaroxaban sau apixaban sau, în unele cazuri, dabigatran, sunt medicamente alternative mai sigure.

3. Sindromul degetului violet

Sindromul degetului mov este cauzat de microembolismul colesterolului – fragmente mici de plăci bogate în colesterol care se desprind din pereții arterelor (plăci ateromatoase) și călătoresc către vasele mici de sânge ale picioarelor. Efectul anticoagulant al fenprocumonului pare să destabilizeze plăcile arteriale existente, eliberând aceste embolii de colesterol. Emboliile blochează circulația în vasele minuscule care furnizează degetele de la picioare, provocând o decolorare caracteristică albastru-violet a suprafeței plantare (tălpii) și a părților laterale ale degetelor de la picioare. Decolorarea se albește la presiune și se estompează atunci când ridicați picioarele.

Sindromul degetului violet se dezvoltă de obicei la 3 până la 8 săptămâni după începerea terapiei cu anticoagulante cumarinice. În unele cazuri este reversibilă dacă este prins devreme și medicația este întreruptă; în alte cazuri, poate evolua spre cangrenă care necesită amputare.

Sindromul degetului violet este foarte rar.

4. Căderea părului reversibilă

Căderea părului asociată cu anticoagulante cumarinice este considerată a fi legată de efluviul telogen. Aceasta este o afecțiune în care o proporție mai mare decât cea normală de foliculi de păr intră prematur în faza de repaus (telogen) a ciclului de creștere, ceea ce duce la căderea difuză a părului. Mecanismul prin care medicația cu fenprocumon declanșează această afecțiune nu este pe deplin înțeles. Unii cercetători sugerează că activitatea anticoagulantă comună a tuturor medicamentelor cu heparină și cumarină perturbă microcirculația foliculilor de păr; alți cercetători cred că motivul este un efect metabolic direct asupra celulelor foliculare care se divid rapid.

Căderea părului nu apare des și este reversibilă; părul va crește după ce încetați să luați medicamentul.

5. Dureri de cap și greață

Durerea de cap și greața sunt efecte secundare mai puțin frecvente ale medicamentelor cu fenprocumon (Marcumar). Greața, împreună cu diareea, crampele abdominale și anorexia, se crede că reflectă un efect iritant gastrointestinal direct al medicamentului.

Rețineți că o cefalee severă nouă sau bruscă la persoanele care iau medicamente cu fenprocumon trebuie luată foarte în serios, deoarece ar putea semnala o hemoragie intracraniană mai degrabă decât un efect secundar benign.

Ar trebui să luați medicamente cu fenprocumon cu alimente sau un pahar cu apă pentru a reduce disconfortul gastro-intestinal. Dacă greața sau durerea de cap sunt persistente și supărătoare, discutați cu medicul dumneavoastră dacă este adecvată o ajustare a dozei sau trecerea la un medicament anticoagulant alternativ.

6. Leziuni hepatice (hepatotoxicitate)

Leziunile hepatice cauzate de fenprocumon sunt considerate idiosincratice – ceea ce înseamnă că este imprevizibilă și nu apare ca o consecință dependentă de doză a acțiunii farmacologice a acestui medicament. În schimb, pare să implice o reacție de hipersensibilitate imună sau metabolică la unii indivizi. Ficatul metabolizează fenprocumona în principal prin enzimele CYP2C9 și CYP3A4 și se crede că metaboliții reactivi formați în timpul acestui proces pot declanșa un atac mediat imun asupra țesutului hepatic. Daunele pot fi de la colestatic (obstrucție a fluxului biliar) până la hepatocelular (moarte celulară). În special, pare să existe o sensibilitate încrucișată între fenprocumon și warfarină – persoanele care dezvoltă leziuni hepatice de la un medicament pot reacționa în mod similar dacă trec la celălalt medicament. Debutul leziunilor hepatice cu fenprocumon poate fi amânat cu câteva luni.

Leziunile hepatice apar la aproximativ 0,2% dintre persoanele care iau medicamente cu fenprocumon (Marcumar).

Cine nu ar trebui să ia medicamente cu fenprocumon (Marcumar)?

Medicamentul fenprocumon este contraindicat (nu trebuie utilizat) pentru următoarele grupuri de pacienți, deoarece riscurile depășesc în mod clar beneficiile potențiale.

Femeile însărcinate. Fenprocumonul traversează în mod liber bariera placentară și poate provoca un sindrom de warfarină fetală (numit și embriopatie cumarinică) în timpul primului trimestru – inclusiv anomalii faciale, defecte osoase, anomalii oculare și dizabilitate intelectuală. În al doilea și al treilea trimestru, medicamentul poate provoca hemoragie fetală, inclusiv sângerare intracraniană și este asociată cu moartea fetală.

Pacienți cu afecțiuni hemoragice active sau cu risc crescut. La pacienții cu afecțiuni hemoragice, diateză hemoragică severă (o tendință de sângerare anormală), ulcere peptice, anevrisme aortice sau cerebrale, endocardită bacteriană sau cei care au suferit recent intervenții chirurgicale la creier sau la ochi, efectul anticoagulant al fenprocumonei poate transforma o tendință deja periculoasă de sângerare a vieții.

Pacienți cu boală hepatică severă. Deoarece medicamentul fenprocumon este metabolizat în ficat și funcționează prin suprimarea factorilor de coagulare produși de ficat, insuficiența hepatică severă creează un dublu pericol periculos: medicamentul nu este curățat corespunzător (ducând la acumulare și toxicitate), iar ficatul deja afectat produce și mai puțini factori de coagulare, crescând dramatic riscul de coagulare necontrolată.

Pacienții cu deficit de proteină C sau proteină S. Pacienții care au deficit de proteină C sau proteină S prezintă un risc semnificativ crescut de a dezvolta necroză cutanată indusă de cumarină la începerea terapiei, din cauza stării protrombotice tranzitorii create în primele zile de tratament.