Ce este cașexia?

Cachexia
Alte nume	Sindromul risipirii
Procese și mecanisme legate de cașexia asociată cancerului
Specialitate	Oncologie, medicină internă, medicină fizică și reabilitare
Simptome	pierderea bruscă în greutate, modificarea semnalelor alimentare
Prognoză	foarte sarac
Frecvență	1%
Decese	1,5 până la 2 milioane de oameni pe an

Cachexia este un sindrom complex asociat cu o boală de bază care provoacă pierderi musculare în curs de desfășurare, care nu este inversată în totalitate cu suplimentarea nutrițională. O serie de boli pot provoca cașexie, cel mai frecvent cancer, insuficiență cardiacă congestivă, boli pulmonare obstructive cronice, boli renale cronice și SIDA. Inflamația sistemică din aceste condiții poate provoca modificări dăunătoare metabolismului și compoziției corpului. Spre deosebire de pierderea în greutate din cauza aportului caloric inadecvat, cașexia cauzează în principal pierderi musculare în loc de pierderi de grăsime. Diagnosticul cașexiei poate fi dificil din cauza lipsei unor criterii diagnostice bine stabilite. Cașexia se poate îmbunătăți odată cu tratamentul bolii de bază, dar alte abordări de tratament au beneficii limitate. Cachexia este asociată cu o mortalitate crescută și o calitate slabă a vieții.

Ce cauzează cașexia?

Cachexia poate fi cauzată de diverse afecțiuni medicale, dar este cel mai adesea asociată cu cancerul în stadiul final, cunoscut sub numele de cașexie de cancer. Aproximativ 50% din toți pacienții cu cancer suferă de cașexie. Cei cu cancer gastrointestinal superior și pancreatic au cea mai mare frecvență de a dezvolta un simptom cachexic. Prevalența cașexiei crește în stadii mai avansate și se estimează că afectează 80% dintre pacienții cu cancer terminal.

Insuficiența cardiacă congestivă, SIDA, boala pulmonară obstructivă cronică și boala renală cronică sunt alte afecțiuni care cauzează adesea cașexie. Cachexia poate fi, de asemenea, rezultatul unor stadii avansate de fibroză chistică, scleroză multiplă, boală neuronă motorie, boala Parkinson, demență, tuberculoză, atrofie multiplă a sistemului, otrăvire cu mercur, boala Crohn, artrită reumatoidă și boală celiacă, precum și alte boli sistemice.

Mecanismul cașexiei

Mecanismul exact în care aceste boli cauzează cașexie este puțin înțeles și probabil este multifactorial cu multiple căi de boală implicate. Citokinele inflamatorii par să joace un rol central, incluzând TNF (care este supranumit și „cachexină” sau „cachectină”), interferon gamma și interleukină 6. S-a demonstrat că TNF are un efect catabolic direct asupra mușchilor scheletici și a țesutului adipos prin proteazomul ubiquitin cale. Acest mecanism implică formarea de specii reactive de oxigen care conduc la reglarea în sus a factorului de transcripție NF-κB. NF-κB este un regulator cunoscut al genelor care codifică citokinele și receptorii citokinelor. Producția crescută de citokine induce proteoliza și descompunerea proteinelor miofibrilare. Inflamația sistemică determină, de asemenea, sinteza proteinelor redusă prin inhibarea căii Akt / mTOR.

Deși multe țesuturi și tipuri de celule diferite pot fi responsabile pentru creșterea citokinelor circulante, dovezile arată că tumorile în sine sunt o sursă importantă de factori care pot promova cașexia în cancer. Moleculele derivate din tumori, cum ar fi factorul de mobilizare a lipidelor, factorul care induce proteoliza și proteinele de decuplare mitocondriale pot induce degradarea proteinelor și pot contribui la cașexie. Inflamația necontrolată a cașexiei poate duce la o rată metabolică crescută de odihnă, crescând în continuare cererea de proteine ​​și surse de energie.

Există, de asemenea, dovezi ale modificării buclelor de control ale hrănirii în cașexie. Nivelurile ridicate de leptină, un hormon secretat de adipocite, blochează eliberarea neuropeptidei Y, care este cea mai puternică peptidă stimulatoare de hrănire din rețeaua hipotalamică orexigenică, ducând la scăderea aportului de energie, în ciuda cererii metabolice ridicate de nutrienți.

Diagnosticul de cașexie

Liniile directoare și criteriile de diagnostic au fost propuse abia recent, în ciuda prevalenței cașexiei și a criteriilor variate, caracteristicile principale ale cașexiei includ epuizarea progresivă a masei musculare și grase, aportul alimentar redus, metabolismul anormal al glucidelor, proteinelor și grăsimilor, calitatea vieții redusă , și creșterea afectării fizice.

Din punct de vedere istoric, modificările greutății corporale au fost utilizate ca metrică primară a cașexiei, inclusiv indicele de masă corporală scăzut și pierderea involuntară în greutate de peste 10%. Folosirea greutății numai este limitată de prezența edemului, a masei tumorale și a prevalenței ridicate a obezității în populația generală. Criteriile bazate pe greutate nu iau în considerare modificările compoziției corpului, în special pierderea masei corporale slabe.

În încercarea de a include o evaluare mai largă a sarcinii cașexiei, au fost propuse criterii de diagnostic care utilizează evaluări ale metricilor și simptomelor de laborator în plus față de greutate. Criteriile includeau pierderea în greutate de cel puțin 5% în 12 luni sau indicele de masă corporală scăzut (mai puțin de 22 kg / m²) cu cel puțin trei dintre următoarele caracteristici: scăderea forței musculare, oboseală, anorexie, indice de masă scăzut fără grăsimi sau biochimie anormală (markeri inflamatori crescuți, anemie, albumină serică scăzută). La pacienții cu cancer, cașexia este diagnosticată cu o pierdere în greutate neintenționată de peste 5%. Pentru pacienții cu cancer cu un indice de masă corporală mai mic de 20 kg / m², cașexia este diagnosticată după o scădere neintenționată în greutate de peste 2%. În plus, poate fi diagnosticat prin sarcopenie sau prin pierderea masei musculare scheletice.

Markerii de laborator sunt utilizați în evaluarea persoanelor cu cașexie, inclusiv albumină, prealbumină, proteină C reactivă sau hemoglobină. Cu toate acestea, valorile de laborator și valorile limită nu sunt standardizate în diferite criterii de diagnostic. Reactanții de fază acută (IL-6, IL-1b, factor de necroză tumorală-a, IL-8, interferon-g) sunt uneori măsurați, dar se corelează slab cu rezultatele. Nu există biomarkeri care să identifice persoanele cu cancer care pot dezvolta cașexie.

În efortul de a clasifica mai bine severitatea cașexiei, au fost propuse mai multe sisteme de notare, inclusiv Scorul Cachexia Staging (CSS) și Cachexia Score (CASCO). CSS ia în considerare pierderea în greutate, raportarea subiectivă a funcției musculare, starea de performanță, pierderea apetitului și modificările de laborator pentru a clasifica pacienții în non-cașexie, pre-cașexie, cașexie și cașexie refractară. Cachexia SCOre (CASCO) este un alt scor validat care include evaluarea pierderii în greutate corporală și a compoziției, inflamației, tulburărilor metabolice, imunosupresiei, performanței fizice, anorexiei și calității vieții.

Evaluarea modificărilor compoziției corpului este limitată de dificultatea de a măsura masa musculară și sănătatea într-un mod neinvaziv și rentabil. Imagistica cu cuantificarea masei musculare a fost investigată, inclusiv analiza impedanței bioelectrice, tomografia computerizată, absorptiometria cu raze X cu energie duală (DEXA) și imagistica prin rezonanță magnetică, dar nu sunt utilizate pe scară largă.

Definiția cachexia

Identificarea, tratamentul și cercetarea cașexiei au fost istoric limitate de lipsa unei definiții larg acceptate a cașexiei. În 2011, un grup internațional de consens a adoptat o definiție a cașexiei ca „un sindrom multifactorial definit de o pierdere continuă a masei musculare scheletice (cu sau fără pierderea masei grase) care poate fi parțial, dar nu în totalitate inversată prin sprijinul nutrițional convențional”.

Cachexia diferă de scăderea în greutate datorată malnutriției de malabsorbție, anorexie nervoasă sau anorexie datorată tulburării depresive majore. Pierderea în greutate din cauza aportului caloric inadecvat cauzează în general pierderea de grăsime înainte de pierderea musculară, în timp ce cașexia cauzează în principal pierderea mușchilor. Cașexia este, de asemenea, distinctă de sarcopenie sau pierderea musculară legată de vârstă, deși adesea coexistă.

Tratamentul cașexiei

Gestionarea cașexiei depinde de cauza principală, de prognosticul general și de nevoile persoanei afectate. Cea mai eficientă abordare a cașexiei este tratarea procesului bolii de bază. Un exemplu este reducerea cașexiei din SIDA prin terapie antiretrovirală foarte activă. Cu toate acestea, acest lucru nu este adesea posibil sau poate inadecvat pentru a inversa sindromul cașexiei în alte boli. Abordările de atenuare a pierderii musculare includ exerciții fizice, terapii nutriționale și medicamente.

Exercițiu

Terapia care include exerciții fizice regulate este recomandată pentru tratamentul cașexiei datorită efectelor pozitive ale exercițiului asupra mușchilor scheletici. Persoanele cu cașexie raportează, în general, niveluri scăzute de activitate fizică și puțini se angajează într-o rutină de exerciții fizice, din cauza motivației scăzute de a face exerciții fizice și a credinței că exercițiile fizice le pot agrava simptomele sau pot provoca vătămări.

Medicamente

Medicamentele stimulatoare ale apetitului sunt utilizate pentru a trata cașexia pentru a crește aportul de alimente, dar nu sunt eficiente în stoparea irosirii musculare și pot avea efecte secundare dăunătoare. Stimulanții apetitului includ glucocorticoizi, canabinoizi sau progestine, cum ar fi acetat de megestrol. Anti-emetice precum 5-HT₃ antagoniștii sunt, de asemenea, utilizați în mod obișnuit în cașexia cancerului dacă greața este un simptom proeminent.

Steroizii anabolizanți-androgenici, cum ar fi oxandrolona, ​​pot fi benefici în cașexie, dar utilizarea lor este recomandată pentru maximum două săptămâni, deoarece o durată mai lungă de tratament crește efectele secundare. În timp ce studiile preliminare au sugerat că talidamida poate fi utilă, o analiză Cochrane nu a găsit dovezi care să ia o decizie în cunoștință de cauză cu privire la utilizarea acestui medicament la pacienții cu cancer cu cașexie.

Nutriție

Rata metabolică crescută și suprimarea poftei de mâncare frecvente în cașexie pot agrava pierderea musculară. Studiile care utilizează o suplimentare proteică densă de calorii au sugerat că se poate realiza cel puțin stabilizarea greutății, deși îmbunătățiri ale masei corporale slabe nu au fost observate în aceste studii.

Suplimente

Administrarea aminoacizilor exogeni a fost investigată pentru a servi drept combustibil metabolic care economisește proteine, oferind substraturi atât pentru metabolismul muscular, cât și pentru gluconeogeneză. Aminoacizii cu lanț ramificat leucina și valina pot avea potențial în inhibarea supraexprimării căilor de descompunere a proteinelor. Aminoacidul glutamină a fost folosit ca o componentă a suplimentării orale pentru a inversa cașexia la persoanele cu cancer avansat sau HIV / SIDA.

β-hidroxi β-metilbutiratul (HMB) este un metabolit al leucinei care acționează ca o moleculă de semnalizare pentru a stimula sinteza proteinelor. Studiile au arătat rezultate pozitive pentru bolile pulmonare cronice, fracturile de șold și pentru cașexia legată de SIDA și de cancer. Cu toate acestea, multe dintre aceste studii clinice au folosit HMB ca o componentă a tratamentului combinat cu glutamină, arginină, leucină, proteine ​​dietetice superioare și / sau vitamine, ceea ce limitează evaluarea eficacității HMB singur.

Epidemiologie

Datele epidemiologice corecte privind prevalența cașexiei lipsesc din cauza schimbării criteriilor de diagnostic și a subidentificării persoanelor cu tulburare. Se estimează că cașexia de la orice boală afectează mai mult de 5 milioane de oameni din Statele Unite. Prevalența cașexiei este în creștere și se estimează la aproximativ 1% din populație. Prevalența este mai mică în Asia, dar datorită populației mai mari, reprezintă o povară similară. Cachexia este, de asemenea, o problemă semnificativă în America de Sud și Africa.

Cele mai frecvente cauze ale cașexiei în Statele Unite în funcție de prevalența populației sunt: ​​1) BPOC, 2) insuficiență cardiacă, 3) cașexie de cancer, 4) boli renale cronice. Prevalența cașexiei variază de la 15 la 60% în rândul persoanelor cu cancer, crescând la aproximativ 80% în cazul cancerului terminal. Această gamă largă este atribuită diferențelor în definiția cașexiei, variabilității populațiilor de cancer și calendarului diagnosticului. Deși prevalența cașexiei în rândul persoanelor cu BPOC sau insuficiență cardiacă este mai mică (estimată între 5% și 20%), numărul mare de persoane cu aceste afecțiuni crește dramatic povara totală a cașexiei.

Cachexia contribuie la pierderea semnificativă a funcției și la utilizarea asistenței medicale. Estimările care utilizează eșantionul național pentru pacienții internați sugerează că cașexia a reprezentat 177.640 de spitalizări în 2016. Cachexia este considerată cauza imediată a decesului multor persoane cu cancer, estimată între 22-40%.