Înțelegerea listelor de medicamente pe bază de prescripție medicală Medicare: ce este acoperit?

Ce este o listă de medicamente Medicare?

Toate planurile Medicare Partea D oferă acoperire pentru medicamente eliberate pe bază de rețetă printr-un formular. Deoarece pot exista mai multe medicamente într-o categorie sau clasă, fiecare plan decide propriul formular sau lista de medicamente acoperite.

Unele planuri pot oferi mai multe medicamente generice și vor avea prime și coplăți mai mici. Alte planuri pot oferi mai multe opțiuni de medicamente în formularul lor.

Pe măsură ce nivelul de medicamente crește, coplata dvs. pentru medicamente crește. Planurile cu prime mai mari pot avea, de asemenea, mai multe opțiuni pentru fiecare categorie de medicamente din formular.

Atât planurile individuale Medicare Partea D, cât și planurile Medicare Advantage Partea D (MAPD) ​​au liste de medicamente care sunt specifice planului lor.

Cum listele de medicamente Medicare ajută la controlul costurilor medicamentelor eliberate pe bază de rețetă

Planurile de prescripție medicală Medicare își folosesc listele de medicamente sau formularele pentru a reduce costurile cu medicamentele. Acest lucru îi ajută pe înscriși la Medicare să aleagă planuri care corespund nevoilor lor individuale și să economisească bani.

În general, formularele fac acest lucru prin creșterea utilizării medicamentelor generice. A studiu 2014 din planurile Medicare Partea D au constatat că următoarele au contribuit la o utilizare mai mare a medicamentelor generice:

• preaprobare de către un plan de prescripție medicală Medicare
• Cerințele Medicare
• costuri mai mari pentru medicamentele de marcă

Listele de medicamente eliberate pe bază de rețetă Medicare ajută, de asemenea, să scadă costurile prin:

• negocierea prețurilor pentru anumite medicamente din formularul lor cu producătorii individuali de medicamente
• aranjarea formularelor în niveluri, sau niveluri, cu medicamente generice cu costuri mai mici pe nivelul cel mai de jos
• descurajarea utilizării medicamentelor în afara formularului prin perceperea prețului integral pentru medicamentele care nu sunt incluse în formular, cu excepția cazului în care există o excepție din cauza necesității medicale

Listele de medicamente pot limita uneori care medicamente sunt disponibile și vă pot afecta costurile din buzunar.

Nu orice plan va avea fiecare medicament dintr-o clasă sau categorie în formularul său. Te-ar putea costa mai mult să obții medicamentul dacă nu este preferat.

Formularele se pot schimba, de asemenea, în timpul anului, dacă devin disponibile noi informații (de exemplu, un medicament este considerat nesigur) sau dacă sunt aprobate noi medicamente (nume de marcă sau generice).

Economii de insulină: Partea D Modelul de economii pentru seniori

În martie 2020, CMS a anunțat un nou program pentru participarea la Partea D a planurilor alternative îmbunătățite pentru a ajuta la reducerea costurilor de buzunar pentru insulină. Programul limitează coplățile la maximum 35 USD pentru o lună de aprovizionare cu o gamă largă de insuline.

De exemplu, dacă devine disponibil un medicament generic al unei mărci acoperite, planurile își pot schimba automat formularul pentru a trece la medicamentul generic.

Cu toate acestea, dacă modificarea medicamentelor vă va afecta, planul trebuie să vă dea o notificare scrisă cu cel puțin 30 de zile înainte de modificarea formularului său și, de asemenea, să vă ofere o aprovizionare pentru 30 de zile cu medicamentul original.

Puteți căuta planuri pentru întreaga lor listă de medicamente sau puteți căuta anumite medicamente după nume. De asemenea, puteți căuta planuri disponibile în codul poștal. Planurile vă vor afișa costuri precum prime, deductibile, nivel de medicamente și coplăți în funcție de cantitate (de exemplu, 30 de zile față de 90 de zile).

Sfaturi pentru căutarea planurilor de prescripție Medicare

• Vizitați site-ul web al planului și căutați instrumentul de căutare a planului Partea D sau căutați după numele medicamentului în funcție de starea dumneavoastră.
• Apelați direct planul (puteți apela și la 800-MEDICARE) sau contactați Programul de asistență pentru asigurări de sănătate de stat pentru a vă ajuta să găsiți planuri.
• Examinați lista de medicamente a planului sau formularul, în funcție de locul în care locuiți, de farmacia pe care o utilizați și de medicamentele pe care le luați.
• Căutați atât planuri autonome pentru partea D, cât și planuri Medicare Advantage pentru partea D.

Informațiile din formularul planului vor include:

• numele medicamentului (nume de marcă sau generic)
• nivelul în care se încadrează medicamentul pentru a vă ajuta cu informații despre costuri
• note cu privire la orice cerințe speciale

Aceste cerințe speciale pot include:

• cerințe de autorizare prealabilă
• limite de cantitate
• cerințele de terapie în etape, adică atunci când un plan vă cere să încercați un medicament cu costuri mai mici înainte de a acoperi unul mai scump

Consultați acest articol pentru exemple de planuri Medicare Partea D ale unei companii.

Ce sunt nivelurile de medicamente pe bază de rețetă Medicare?

Formularul fiecărui plan din Partea D este grupat în niveluri sau niveluri de medicamente acoperite și se bazează pe costul medicamentelor.

Nivelurile sunt aranjate de la medicamente generice cu preț mai mic până la cele mai scumpe medicamente. Copaliile se bazează pe nivelul în care se încadrează medicamentul.

Planurile variază în ceea ce privește formularul și modul în care își gestionează nivelurile. Același medicament ar putea fi pe niveluri diferite pentru planuri diferite.

Deci, atunci când alegeți un plan, este important să vedeți în ce niveluri se încadrează medicamentele dvs. pentru a estima costurile pentru medicamente. Amintiți-vă, mai trebuie să plătiți:

• prime
• deductibile
• coasigurare
• alte costuri din buzunar pentru piesele Medicare

Majoritatea planurilor au patru niveluri, cu medicamente aranjate de la cel mai mic la cel mai mare pentru partajarea costurilor. De exemplu, nivelurile pot fi:

• Nivelul 1: medicamente generice ieftine; fără coplă sau coplă mică
• Nivelul 2: medicamente de marcă (plan preferat); coplă de nivel mediu
• Nivelul 3: medicamente de marcă cu costuri mai mari (plan nepreferabil); coplă mai mare
• Nivelul de specialitate: medicamentele cu cel mai mare cost cu o coplă și coasigurare ridicate

Ce medicamente sunt pe listele de medicamente eliberate pe bază de rețetă Medicare?

Deși planurile au liste individuale de medicamente, toate planurile trebuie să ofere opțiuni bazate pe regulile Medicare. Fiecare plan trebuie să acopere cel puțin două medicamente dintre cele mai frecvent prescrise medicamente.

Iată exemple de câteva medicamente generice prescrise în mod obișnuit:

• lisinopril pentru hipertensiune arterială

• simvastatină pentru colesterol

• metformin pentru diabet

• azitromicină pentru infecție

De asemenea, puteți alege între un plan autonom Partea D cu acoperire doar pentru medicamente sau să optați pentru un plan Medicare Advantage care oferă beneficii mai largi, inclusiv acoperire pentru medicamente.

Toate planurile din partea D trebuie să ofere acoperire de bază pentru aceste șase categorii de medicamente eliberate pe bază de rețetă „de clasă protejată”:

• HIV
• cancer
• imunosupresoare
• antipsihotice
• antidepresive
• anticonvulsivante

Planurile Medicare Partea D nu acoperă:

• medicamente fără prescripție medicală
• tratamente de fertilitate
• disfuncție erectilă
• medicamente pentru căderea părului
• medicamente legate de greutate
• suplimente alimentare, cum ar fi vitaminele

Ce părți ale Medicare vor folosi listele de medicamente Medicare?

• Partea A oferă acoperire de asigurare de spital, cu acoperire pentru medicamente pentru șederea în spital.

• Partea B acoperă serviciile medicale în ambulatoriu, inclusiv îngrijirea preventivă, unele vaccinuri și unele medicamente injectabile administrate de un profesionist din domeniul sănătății.

• Partea C (Medicare Advantage) oferă o acoperire completă de asigurare. Acesta trebuie să acopere aceleași servicii ca și Medicare original (părțile A și B) și are acoperire separată pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă, stomatologie, vedere și alte beneficii suplimentare. Toate planurile oferite folosesc formulare pentru a enumera medicamentele acoperite.

• Partea D este acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, planurile care utilizează formulare pentru a stabili acoperirea și costurile planului.

• Planurile suplimentare Medicare (Medigap) ajută la plata costurilor din buzunar asociate părții A și părții B. Planurile Medigap oferite după 2006 nu oferă acoperire pentru medicamente

Cine este eligibil pentru acoperirea Medicare pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă?

Sunteți eligibil pentru acoperirea Medicare pentru medicamente în temeiul părții D sau a unui plan Medicare Advantage dacă sunteți înscris fie în partea A sau în partea B Medicare.

Deveniți eligibil pentru Medicare începând cu 3 luni înainte de ziua vârstei de 65 de ani și extinzându-se până la 3 luni după luna nașterii.

Chiar dacă înscrierea în partea D este opțională, trebuie să aveți o anumită formă de acoperire pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă. Acest lucru vă va ajuta să evitați plata unei penalități pentru înscrierea cu întârziere atunci când deveniți eligibil.

De asemenea, puteți verifica dacă sunteți eligibil pentru programul de ajutor suplimentar al Medicare pentru a plăti prime, deductibile și coplăți.

Cum vă înscrieți în Medicare pentru a obține acoperire pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă?

Odată ce împliniți 65 de ani și sunteți eligibil pentru Medicare, vă puteți înscrie în partea A și B. În timpul perioadei de înscriere în partea D, puteți alege apoi un plan pentru partea D pentru a vă ajuta cu acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă.

Alegeți un plan pe baza:

• acoperirea medicamentelor pe care le luați
• din cheltuieli de buzunar
• prime
• selecție de farmacii disponibile

Amintiți-vă, trebuie să vă înscrieți într-un plan în fiecare an. Deci, dacă un plan nu a îndeplinit nevoile sau așteptările dvs., puteți trece la un alt plan. Nu ești blocat într-un plan pentru totdeauna.

Puteți utiliza instrumentul de căutare a planurilor Medicare pentru a căuta:

• Planuri Medicare Partea D
• Planuri Medicare Advantage
• Partea D planuri cu Medigap
• Planuri Medigap disponibile acolo unde locuiți

Va trebui să furnizați dovada că sunteți înscris în Medicare inițial, cum ar fi numărul dvs. Medicare și data la care a început acoperirea.

Datele de înscriere la Medicare

• Perioada inițială de înscriere. Aceasta este o fereastră de 7 luni în jurul vârstei de 65 de ani când vă puteți înscrie la Medicare. Începe cu 3 luni înainte de luna de naștere, include luna zilei de naștere și se extinde cu 3 luni după ziua de naștere. În acest timp, vă puteți înscrie pentru toate părțile Medicare fără penalități.
• Perioada de înscriere deschisă (15 octombrie–7 decembrie). În acest timp, puteți trece de la Medicare original (părțile A și B) la Partea C (Medicare Advantage) sau de la Partea C înapoi la Medicare original. De asemenea, puteți schimba planurile din partea C sau puteți adăuga, elimina sau modifica un plan din partea D.
• Perioada generală de înscriere (1 ianuarie–31 martie). Vă puteți înscrie în Medicare în acest interval de timp dacă nu v-ați înscris în perioada inițială de înscriere.
• Perioada speciala de inscriere. Dacă ați amânat înscrierea la Medicare dintr-un motiv aprobat, vă puteți înscrie ulterior în timpul unei perioade speciale de înscriere. Aveți la dispoziție 8 luni de la sfârșitul acoperirii sau de la sfârșitul angajării pentru a vă înscrie fără penalități.
• Înscrierea deschisă la Medicare Advantage (1 ianuarie – 31 martie). În această perioadă, puteți trece de la un plan Medicare Advantage la altul sau puteți reveni la Medicare inițial. Nu vă puteți înscrie într-un plan Medicare Advantage dacă aveți în prezent Medicare original.
• Înscriere în partea D/suplimente Medicare (1 aprilie – 30 iunie). Dacă nu aveți Medicare Partea A, dar v-ați înscris în Partea B în perioada generală de înscriere, vă puteți înscrie pentru un plan de medicamente eliberate în Partea D.
• Înscrierea Medigap. Această perioadă de 6 luni începe după prima zi a lunii în care aplicați pentru Medicare inițial sau de la vârsta de 65 de ani. Dacă pierdeți această perioadă de înscriere, este posibil să nu puteți obține un plan Medigap. Dacă obțineți unul mai târziu, este posibil să plătiți prime mai mari pentru el.

• Medicare are mai multe părți pentru a acoperi diferite nevoi de sănătate și medicale pentru a vă economisi bani. Fiecare oferă acoperire pentru medicamente pe baza cerințelor Medicare, dar planurile Medicare Advantage și planurile Parte D oferă cea mai completă acoperire pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă.
• Toate planurile Medicare Partea D au liste de medicamente, numite formulare, care indică medicamentele acoperite de plan. Este important să vă revizuiți medicamentele, cheltuielile din buzunar și limitele sau restricțiile planului atunci când selectați cea mai bună opțiune pentru dvs.
• Medicare oferă sfaturi pentru alegerea celui mai bun plan în funcție de nevoile dvs. de acoperire a medicamentelor – de exemplu, dacă luați medicamente de specialitate scumpe sau doriți să obțineți o acoperire cuprinzătoare cu un plan din partea C.
• Medicare are, de asemenea, o listă de resurse utile, de la departamente de asigurări de stat până la organizații de asistență medicală, pentru a vă ajuta să vă navigați în nevoile dvs. de asistență medicală și să obțineți răspunsuri la întrebările dvs. de asigurări și sănătate.