10 efecte secundare ale metotrexatului și medicamentelor alternative

Metotrexatul este un medicament de lungă durată pe care medicii îl folosesc din două motive foarte diferite. La doze mari, medicii folosesc metotrexat pentru a trata anumite tipuri de cancer. La dozele săptămânale mici utilizate pentru bolile inflamatorii, metotrexatul acționează ca un medicament antireumatic care modifică boala și ca tratament pentru psoriazis și alte tulburări ale sistemului imunitar. În practică, metotrexatul controlează adesea umflarea articulațiilor și bolile de piele mai bine decât medicamentele alternative mai vechi, motiv pentru care mulți specialiști încă încep cu el mai întâi.

Medicamentul cu metotrexat este, de asemenea, vândut sub denumirile comerciale precum Metoject, Ledertrexate, Maxtrex, Metex, Rheumatrex sau Trexall.

Mecanismul de acțiune al medicamentelor cu metotrexat

Metotrexatul este un medicament antagonist de folat. După ce luați medicamentul, corpul dumneavoastră transformă o parte din metotrexat în forme de poliglutamat cu viață lungă în interiorul celulelor. Aceste forme inhibă enzimele din calea folaților, în special dihidrofolat reductaza și alte etape care sunt importante pentru producerea nucleotidelor și a cofactorilor de metilare. La dozele săptămânale mici utilizate pentru boala inflamatorie, metotrexatul crește, de asemenea, semnalele antiinflamatorii locale (de exemplu adenozina) și reduce proliferarea celulelor imune și producția de mediatori inflamatori. Aceste efecte combinate reduc inflamația și încetinesc afectarea țesuturilor.

Efectele secundare ale medicamentelor cu metotrexat

Grupele majore de efecte secundare ale metotrexatului sunt:

• Probleme gastrointestinale: greață, vărsături, diaree, ulcere bucale, stomatită.
• Efecte hepatice: enzime hepatice crescute, risc pe termen lung de fibroză sau ciroză (rar cu monitorizare adecvată).
• Efecte asupra sângelui (măduvei osoase): număr scăzut de globule albe, trombocite scăzute, anemie, rareori pancitopenie.
• Efecte pulmonare: pneumonită interstițială acută sau subacută și alte reacții pulmonare.
• Risc de infecție: mai susceptibil la infecții bacteriene, fungice și virale grave.
• Piele și păr: subțierea părului, erupții cutanate, fotosensibilitate; rare reacții cutanate severe.
• Efecte asupra reproducerii și defecte congenitale: toxicitate embrio-fetală și fertilitate afectată.
• Efecte renale: insuficiență renală și, rar, insuficiență renală acută (cu doze mari).
• Efecte asupra sistemului nervos: neurotoxicitate rară (în special la doze mari sau intratecale).
• Alte reacții adverse: oboseală, dureri de cap și afecțiuni maligne secundare (rare).

În continuare, vă vom explica efectele secundare și vă vom ghida cum să le evitați sau să le reduceți.

1. Toxicitate gastrointestinală: greață, vărsături, diaree, ulcere bucale

Metotrexatul interferează cu celulele cu divizarea rapidă din mucoasa intestinului și a gurii, deoarece aceste celule se bazează pe căile folaților pentru repararea și reînnoirea normală. Depleția de folați și toxicitatea locală a mucoasei provoacă ulcere bucale și greață.

Printre persoanele care iau doze mici o dată pe săptămână pentru afecțiuni non-canceroase, greața, vărsăturile și stomatita apar în aproximativ 10%. Simptomele mucocutanate (răni bucale, erupții cutanate) apar cu o rată mai mare (până la 30%).

Cum să reduceți acest risc:

• Luați acid folic sau acid folinic așa cum vă prescrie medicul. Mai multe studii și recenzii sistematice arată că suplimentarea cu acid folic reduce efectele secundare gastrointestinale și mucoase, fără a reduce eficacitatea tratamentului. Regimurile tipice sunt 1 mg pe zi sau o doză unică de 5 mg săptămânală într-o zi separată de metotrexat; urmați instrucțiunile specialistului dvs.
• Utilizați metotrexat parenteral (injectabil) dacă reacțiile adverse orale persistă; injecția cauzează adesea mai puține greață.
• Întrebați medicul dumneavoastră despre măsurile antigreață și îngrijirea gurii (sare și bicarbonat de sodiu apă de gură, geluri topice).
• Nu luați niciodată medicamente cu metotrexat zilnic, cu excepția cazului în care un specialist vă prescrie; dozarea zilnică din greșeală provoacă toxicitate severă. Eticheta produsului avertizează cu putere asupra erorilor fatale de dozare.

2. Toxicitate hepatică: creșteri ale transaminazelor, fibroză (pe termen lung)

Metotrexatul reduce rezervele hepatice de folat și poate provoca modificări mitocondriale și metabolice care stresează celulele hepatice. Creșterile repetate ale transaminazelor reflectă acel stres hepatocelular; cu expunere cumulativă foarte mare la metotrexat sau factori de risc suplimentari, se poate dezvolta fibroză.

Meta-analiză din studiile clinice și datele observaționale arată că anomaliile enzimelor hepatice sunt frecvente. Incidența reacțiilor adverse hepatice este de aproximativ 11% la utilizatorii de metotrexat. Reacțiile adverse grave pe termen lung, cum ar fi ciroza, sunt rare.

Cum să reduceți acest risc:

• Evitați alcoolul; alcoolul crește semnificativ riscul de leziuni hepatice.
• Efectuați teste ale funcției hepatice și apoi monitorizare regulată (frecvența depinde de îndrumări și de ceilalți factori de risc). Dacă transaminazele cresc în mod repetat, medicul dumneavoastră poate opri sau reduce doza și poate investiga alte cauze hepatice.
• Luați suplimente de acid folic prescrise; studiile arată că acidul folic reduce efectele adverse hepatice.
• Dacă aveți hepatită virală cronică, boală hepatică grasă, consum intens de alcool sau alte boli hepatice, discutați despre medicamente alternative – medicul dumneavoastră poate alege un alt medicament.
• Utilizați cea mai mică doză eficientă și luați în considerare calea parenterală dacă problemele persistă.

3. Suprimarea măduvei osoase: globule albe scăzute, anemie, trombocite scăzute, pancitopenie rară

Metotrexatul inhibă sinteza ADN-ului în celulele precursoare ale măduvei osoase, precum și în alte celule cu diviziune rapidă; epuizarea folatului mărește acest efect.

Pancitopenia semnificativă clinic este rară, dar reală. Recenziile raportează o suprimare semnificativă clinic a măduvei la aproximativ 1-2% dintre persoanele care iau medicamente cu metotrexat pentru tratarea artritei reumatoide. Riscul crește cu doze mai mari, insuficiență renală, medicamente care interacționează concomitent și erori de dozare.

Cum să reduceți acest risc:

• Efectuați teste de sânge complete de rutină.
• Luați suplimente de acid folic; înlocuirea cu folat reduce toxicitatea hematologică.
• Evitați interacțiunea medicamentelor care cresc nivelurile de metotrexat (de exemplu, anumite medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pot reduce clearance-ul renal la doze mari).
• Ajustați doza pentru persoanele cu funcție renală scăzută; evitați să utilizați metotrexat dacă funcția renală este sever redusă.
• Dacă aveți febră, ulcere bucale, vânătăi severe sau sângerări, contactați imediat medicul dumneavoastră pentru analize de sânge.

4. Toxicitate pulmonară: pneumonită interstițială acută sau subacută

Acest efect secundar este rar. Simptomele tipice sunt tuse uscată, dispnee și febră.

Spuneți medicului dumneavoastră dacă ați avut o boală pulmonară înainte de a începe să luați medicamentul.

Dacă aveți tuse, dispnee sau febră, informați imediat medicul dumneavoastră. Dacă medicii suspectează pneumonită legată de metotrexat, ei vor opri tratamentul și vor trata adesea cu corticosteroizi.

Renunțarea la fumat reduce riscul pulmonar general.

Medicul dumneavoastră va cântări riscurile dacă aveți deja boală pulmonară interstițială și poate alege tratamente alternative.

5. Risc crescut de infecții

Metotrexatul suprimă sistemul imunitar. Această suprimare reduce inflamația dăunătoare, dar vă reduce și capacitatea de a lupta împotriva unor infecții și poate permite reactivarea infecțiilor latente, cum ar fi hepatita B sau tuberculoza.

Au fost raportate infecții grave și oportuniste, iar eticheta produsului avertizează asupra infecțiilor care pun viața în pericol. Riscul depinde de doză, de medicamentele concomitente (de exemplu, combinația cu agenți biologici crește riscul de infecție) și de alte condiții de sănătate.

Cum să reduceți acest risc:

• Verificați pentru tuberculoză latentă și hepatită virală cronică înainte de a începe să luați medicamente cu metotrexat.
• Asigurați-vă că vaccinările sunt la zi; evitați vaccinurile vii în timp ce luați medicamente cu metotrexat.
• Raportați imediat febra, tusea persistentă sau alte semne de infecție.

6. Efecte asupra reproducerii și teratogenitate

Deoarece metotrexatul blochează căile dependente de folat necesare pentru sinteza ADN-ului și dezvoltarea embrionară, este teratogen și poate provoca avort spontan și anomalii congenitale.

Metotrexatul provoacă toxicitate embrio-fetală atunci când este administrat femeilor însărcinate; ca urmare, acest medicament este contraindicat în sarcină pentru boli non-canceroase. Îndrumările profesionale recomandă ca bărbații și femeile să înceteze să ia medicamente cu metotrexat înainte de a încerca concepția – de obicei cel puțin trei luni pentru bărbați și cel puțin un ciclu ovulativ (deseori se recomandă trei luni) pentru femei.

Dacă sunteți însărcinată, planificați o sarcină sau alăptați, nu utilizați metotrexat pentru boli non-canceroase. Utilizați măsuri eficiente de contracepție în timp ce luați medicamentul și până când specialistul vă sfătuiește că este sigur să opriți.

Dacă sarcina apare în timp ce luați medicamente cu metotrexat, contactați imediat medicul dumneavoastră.

7. Efecte la rinichi

Rinichii excretă metotrexat. Clearance-ul renal redus sau medicamentele care scad clearance-ul renal pot crește concentrația de metotrexat și crește toxicitatea.

Toxicitatea renală severă și insuficiența renală ireversibilă rară apar în principal cu regimurile cu doze mari utilizate în oncologie, dar chiar și terapia cu doze mici poate provoca probleme renale dacă există alte riscuri sau apar erori de dozare. Etichetele produselor avertizează despre monitorizarea renală.

8. Efecte secundare asupra pielii și părului, reacții cutanate severe rare și afecțiuni maligne secundare

Efectele asupra celulelor pielii care se divid rapid provoacă subțierea părului și erupția cutanată. În cazuri rare, supravegherea imună alterată este asociată cu tulburări limfoproliferative. Reacțiile cutanate severe foarte rare pot pune viața în pericol.

Rărirea părului și erupțiile ușoare ale pielii sunt frecvente. Reacțiile grave, cum ar fi sindromul Stevens-Johnson, sunt foarte rare. Informațiile despre produs documentează rapoarte de malignități secundare, dar riscul la pacienții cu boală reumatică bine monitorizată este scăzut.

Cum să reduceți acest risc:

• Folosiți protecție solară; metotrexatul poate crește fotosensibilitatea.
• Raportați imediat erupțiile cutanate noi sau severe.
• Dacă specialistul dumneavoastră vă prescrie alte medicamente care modifică imunitatea, discutați despre supravegherea cancerului pe termen lung, după caz.

Cine nu ar trebui să utilizeze metotrexat? Care sunt medicamentele alternative?

Nu trebuie să utilizați metotrexat în unul dintre următoarele cazuri, cu excepția cazului în care un specialist oferă motive foarte clare și monitorizare atentă:

• Sunteți însărcinată sau alăptați sau plănuiți să rămâneți însărcinată în viitorul apropiat.
• Aveți boală hepatică severă, hepatită virală activă sau consum intens de alcool.
• Aveți insuficiență renală severă (medicul dumneavoastră va evita adesea metotrexatul atunci când rata de filtrare glomerulară este sub un anumit prag).
• Aveți discrazii sanguine preexistente severe sau suprimare necontrolată a măduvei osoase.
• Aveți o infecție activă, gravă sau dovezi de laborator de imunodeficiență.
• Aveți o hipersensibilitate cunoscută la metotrexat.

Dacă metotrexatul nu este potrivit pentru dumneavoastră, medicul dumneavoastră poate discuta despre medicamente alternative, în funcție de boala tratată și de riscurile dumneavoastră individuale:

• Pentru artrita inflamatorie (de exemplu, artrita reumatoidă): luați în considerare sulfasalazina sau hidroxiclorochina (ambele medicamente sunt adesea utilizate atunci când sarcina este planificată) sau leflunomida ca o altă opțiune orală (dar leflunomida are și riscuri hepatice și de sarcină). Agenţii biologici de modificare a bolii (de exemplu medicamentele inhibitoare ale factorului de necroză tumorală, cum ar fi etanercept sau adalimumab, sau alţi agenţi biologici precum abatacept, rituximab sau tocilizumab) sunt medicamente alternative eficiente atunci când medicamentele orale sunt inadecvate sau ineficiente; medicul dumneavoastră va lua în considerare riscurile de infecție și cancer cu aceste opțiuni.
• Pentru psoriazis: opțiunile includ terapii topice, fototerapie, ciclosporină, agenți biologici sau acitretin, în funcție de severitate și planurile de sarcină.
• Pentru persoanele cu boli hepatice sau consumul de alcool: medicul dumneavoastră va evita de obicei metotrexatul și va alege medicamente alternative care nu prezintă același risc hepatic.

Discutați întotdeauna medicamentele alternative cu medicul dumneavoastră; vor alege în funcție de severitatea bolii, planurile de sarcină, riscul de infecție și alte condiții de sănătate.