Cum să obțineți un dispozitiv medical aprobat prin Medicare

Ce acoperă Medicare pentru dispozitivele medicale?

Medicare definește DME ca fiind dispozitive, consumabile sau echipamente care sunt necesare din punct de vedere medical pentru a menține activitățile zilnice în siguranță în casă. Medicare nu acoperă DME în timpul unei șederi de scurtă durată la o unitate de îngrijire medicală sau un spital calificat. Cu toate acestea, Medicare consideră aceste facilități acasă când locuiți acolo pe termen lung și va acoperi DME.

În cele mai multe cazuri, echipamentul sau dispozitivul acoperit trebuie să fie destinat utilizării repetate și nu este de unică folosință precum cateterele (care nu sunt acoperite).

Elementele DME sunt menite să vă ajute să gestionați o stare de sănătate, să vă recuperați după o rănire sau boală sau să vă recuperați după o intervenție chirurgicală. De asemenea, ar trebui să vă ajute să efectuați în siguranță activitățile din viața de zi cu zi.

Medicare plătește doar pentru nivelul de bază al produselor DME disponibile pentru orice afecțiune dată. De fiecare dată când aveți nevoie de echipament nou, medicul dumneavoastră trebuie să vă furnizeze un document care să precizeze necesitatea medicală a acestuia pentru starea dumneavoastră.

Unele dintre produsele acoperite includ:

• provizii pentru diabetici
• bastoane, cârje și plimbări

• scaune cu rotile și scutere de mobilitate

• dispozitive de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP).

• scaune de comodă
• nebulizatoare și medicamente nebulizatoare
• oxigen și proviziile aferente
• paturi de spital

Acoperirea DME include, de asemenea, orteze, aparate dentate, proteze și pansamente. Pentru o listă completă a produselor acoperite, consultați informațiile de acoperire DME ale Medicare aici.

Dacă aveți Medicare original, consumabilele DME pentru uz casnic vor fi acoperite de Medicare Partea B, atâta timp cât sunt îndeplinite toate cerințele de eligibilitate.

Planurile Medicare Advantage trebuie să acopere, de asemenea, cel puțin aceleași produse DME acoperite de Medicare original, dar pot exista restricții specifice. În unele cazuri, planurile Medicare Advantage pot acoperi mai multe provizii decât Medicare original, dar este posibil să trebuiască să îndepliniți o deductibilă înainte ca planul să plătească pentru DME.

Care sunt regulile de eligibilitate?

Regulile originale Medicare

Sunteți eligibil pentru beneficiile DME dacă sunteți înscris în Medicare original și îndepliniți anumite alte reguli Medicare pentru acoperire.

Partea B Medicare acoperă DME pentru uz casnic atunci când un medic comandă echipamentul după o vizită față în față. Este posibil ca medicul dumneavoastră să fie nevoie să completeze un certificat de necesitate medicală pentru ca unele produse DME să fie acoperite. De asemenea, vizitele în persoană trebuie să aibă loc în termen de 6 luni de la comanda produsului DME.

Dispozitivele nu sunt acoperite decât dacă ați fost rănit sau aveți o afecțiune care necesită echipament terapeutic.

Există reguli diferite de acoperire pentru produse precum dispozitivele de mobilitate electrică – inclusiv scaune cu rotile motorizate sau scutere – precum și alte produse DME.

Medicare vă solicită să mergeți la furnizori de asistență medicală aprobați și furnizori de dispozitive pentru acoperire completă.

Regulile Medicare Advantage

Planurile Medicare Advantage (sau Partea C) au multe dintre aceleași cerințe de eligibilitate, dar există unele diferențe.

În funcție de planul specific, planurile Medicare Advantage pot:

• au costuri mai mari
• acoperă mai multe produse
• necesită utilizarea furnizorilor din rețea
• folosiți furnizori separați pentru diferite tipuri de echipamente

Puteți contacta furnizorul planului pentru o listă a furnizorilor DME aprobați din zona dvs. De asemenea, puteți întreba despre acoperirea anumitor articole, costuri și orice cerințe speciale.

Îmi pot închiria sau cumpăra echipamentul?

În general, majoritatea echipamentelor DME sunt închiriate. Un furnizor aprobat de Medicare va ști dacă puteți cumpăra un articol. Original Medicare plătește 80% din costurile lunare pentru 13 luni de închiriere. Dacă mai aveți nevoie de echipament după acest timp, în funcție de tipul de produs, vi se poate permite să îl dețineți. Furnizorul dumneavoastră vă va anunța dacă echipamentul va trebui returnat.

Există câteva excepții de la închiriere. Dacă echipamentul este făcut special pentru a vă potrivi, cum ar fi o proteză, Medicare vă solicită să cumpărați acest tip de produs.

În unele cazuri, Medicare vă permite să decideți dacă doriți să închiriați sau să cumpărați echipamentul, de exemplu, articole care costă mai puțin de 150 USD. Dacă alegeți să achiziționați echipament, este posibil să trebuiască să plătiți întreaga sumă și să solicitați rambursarea de la Medicare. Vom trece peste procesul de rambursare mai târziu.

Există reguli speciale pentru echipamentele cu oxigen. Puteți închiria doar acest echipament, iar acordurile cu furnizorii sunt pe o perioadă de 5 ani. Medicare plătește 80% din taxele de închiriere pentru oxigen și orice consumabile pentru 36 de luni. Trebuie să plătiți în continuare suma de 20 la sută în fiecare lună.

Dacă mai aveți nevoie de oxigenoterapie după 36 de luni, nu mai trebuie să plătiți taxe de închiriere. Trebuie totuși să plătiți coasigurarea pentru oxigen și orice întreținere a echipamentului.

Cum să închiriez echipamente

În cele mai multe cazuri, echipamentele DME sunt închiriate, nu achiziționate, cu excepția cazului în care sunt făcute special pentru dvs. Procesul de eligibilitate este același ca și pentru cumpărarea DME. După ce ați vizitat medicul pentru a obține o comandă, puteți duce rețeta pentru DME la un furnizor autorizat pentru a închiria echipamentul.

Rețineți că planurile Medicare Advantage pot avea cerințe specifice de închiriere, cum ar fi utilizarea unui furnizor din rețea sau închirierea unei anumite mărci sau producător de dispozitiv. Puteți verifica cu planul dvs. pentru a afla care sunt regulile specifice pentru acoperire.

Cum să cumpăr echipament

Partea B Medicare va plăti costul acoperit al echipamentului. Iată pașii pe care trebuie să îi urmați pentru a cumpăra echipament:

• Mergeți la o vizită personală la medic, unde medicul dumneavoastră va scrie o comandă pentru DME.
• Duceți comanda la un furnizor DME aprobat de Medicare.
• In functie de produs, intreaba furnizorul daca il va livra la tine acasa.
• Aflați dacă Medicare necesită autorizare prealabilă pentru DME.

Planurile Medicare Advantage pot avea cerințe specifice bazate pe planuri și regiuni individuale. Unele planuri vă pot cere să:

• cumpărați anumite mărci sau producători de DME
• plătiți deductibile înainte ca DME să fie acoperit
• vizitați furnizorii din rețea pentru consumabile
• obține autorizație prealabilă

Contactați direct planul dvs. Medicare Advantage pentru a întreba ce este acoperit și despre costurile asociate.

Care sunt costurile?

Costurile DME depind de câțiva factori diferiți, cum ar fi tipul de plan pe care îl aveți (original Medicare vs. Medicare Advantage), dacă doriți să cumpărați sau să închiriați, dacă utilizați furnizori aprobați de Medicare și chiar locul în care locuiți.

Medicare vă solicită să cumpărați toate consumabilele DME de la furnizorii care acceptă atribuirea. Cei care sunt de acord să „accepte misiunea” au semnat acorduri prin care vor accepta tarifele stabilite de Medicare. Acest lucru menține costurile scăzute atât pentru dvs., cât și pentru Medicare.

Dacă cumpărați sau închiriați consumabile de la un furnizor neparticipant, este posibil să fiți nevoit să plătiți o sumă mai mare pe care Medicare nu o va rambursa. Evitați utilizarea furnizorilor neaprobați, cu excepția anumitor circumstanțe speciale, cum ar fi o urgență. Verificați întotdeauna cu un furnizor dacă acceptă mai întâi misiunea.

Partea A

Partea A Medicare acoperă șederea în spital, îngrijirea în hospice și îngrijirea limitată la domiciliu și în instituțiile de îngrijire medicală calificată. Dacă sunt necesare consumabile DME în timpul șederii dumneavoastră la oricare dintre aceste facilități, Medicare se așteaptă ca furnizorul să plătească aceste costuri pe baza beneficiilor dumneavoastră din partea A.

Partea B

Costurile DME eligibile sunt acoperite de Medicare Partea B de la un furnizor aprobat care acceptă misiunea. Indiferent dacă închiriați sau cumpărați echipament, Medicare plătește 80% din costuri după ce vă atingeți deductibilitatea. Apoi plătiți o coasigurare de 20% și costurile lunare cu prima.

În 2020, deductibilă este de 198 USD, iar prima lunară este de 144,60 USD pentru majoritatea oamenilor. Cu excepția cazului în care aveți o asigurare suplimentară, cum ar fi Medigap, veți plăti soldul sau 20% pentru orice produse DME acoperite.

Medicare Advantage

Planurile Medicare Advantage acoperă, de asemenea, cel puțin aceleași produse DME ca și Medicare original. Cu toate acestea, pot exista diferențe de cost și restricții pentru furnizori. Aceste planuri pot oferi mai multe produse, dar opțiunile dvs. de cumpărare față de închiriere pot fi diferite în funcție de regulile specifice ale planului.

Luați legătura cu planul dvs. cu privire la nevoile dvs. DME și întrebați despre costuri și acoperire. Dacă locuiți în mai multe state pe parcursul anului, întrebați despre opțiunile de întreținere a produselor și de livrare pentru a evita lacune sau costuri mai mari cu serviciul. Dacă schimbați planurile, asigurați-vă că echipamentul dvs. va fi acoperit înainte de a schimba, pentru a evita orice costuri suplimentare sau lacune de acoperire.

Medigap

Medigap este o asigurare suplimentară pe care o puteți cumpăra pentru a vă ajuta să plătiți costurile de coasigurare și coplata neacoperite de Medicare original. Deoarece Partea B Medicare plătește 80% din costurile DME acoperite, un plan Medigap poate fi o opțiune bună pentru a ajuta la plata unei părți sau a întregului sold al produselor DME.

Există 10 planuri disponibile, iar acoperirea și costurile variază în funcție de plan. Alegeți cel mai bun plan pentru dvs. în funcție de nevoile și bugetul dumneavoastră medical.

Planurile Medigap nu încep să plătească pentru beneficii de coplăți, cum ar fi 20% datorate pentru DME, până când nu atingeți primele și deductibilele inițiale Medicare (Partea A și Partea B).

Ce se întâmplă dacă trebuie să depun o cerere de rambursare?

Rareori trebuie să depuneți o reclamație pentru un produs sau o furnizare DME. Furnizorul DME va depune cereri pentru proviziile dumneavoastră dacă aveți Medicare original.

Toate cererile trebuie depuse în termen de 1 an de la închiriere sau cumpărare pentru ca Medicare să le ramburseze. Puteți găsi mai multe informații aici despre procesul de depunere a unei reclamații.

Verificați declarațiile privind notificarea rezumată Medicare pentru a vă asigura că furnizorul a depus cererea. Dacă furnizorul dvs. nu a depus o reclamație, puteți suna și îi cereți să depună. Dacă se epuizează timpul limită de 1 an, puteți depune o cerere utilizând formularul Solicitare pacient pentru plată medicală.

De asemenea, puteți apela 800-MEDICARE sau vizitați Medicare.gov pentru ajutor cu întrebări despre depunerea unei reclamații sau alte întrebări despre produsele DME.

Planurile originale Medicare și Medicare Advantage plătesc pentru produsele și consumabilele DME acoperite, atâta timp cât îndepliniți cerințele de eligibilitate. Planurile Medicare Advantage pot oferi mai multe opțiuni pentru produsele DME, dar costurile și acoperirea variază în funcție de plan și regiune. Un plan Medigap poate ajuta la compensarea costurilor coasigurării dumneavoastră din Medicare original.

Deși majoritatea produselor DME sunt închiriate, este posibil să aveți opțiunea de a cumpăra echipament pe baza produsului specific și a asigurării dumneavoastră.

Pentru ca DME să fie acoperit, trebuie să fie:

• în scop medical și folosit acasă
• reutilizabil și durează cel puțin 3 ani
• închiriat sau cumpărat de la furnizori aprobați de Medicare sau furnizori din rețea de plan Medicare Advantage

Puteți contacta Programul local de asistență pentru asigurări de sănătate (SHIP) pentru mai multe informații despre ceea ce este acoperit și cum să obțineți un produs DME de la un furnizor din zona dvs.