Febra reumatică acută (FRA)

Febra reumatică acută (FRA) este o sechelă a infecției streptococice – de obicei după 2 până la 3 săptămâni după faringita streptococică de grup A. Febra reumatică acută apare cel mai frecvent la copii și are manifestări reumatologice, cardiace și neurologice. Incidența ARF a scăzut în majoritatea țărilor dezvoltate, iar mulți medici au puțină sau deloc experiență practică în diagnosticul și gestionarea acestei boli.

Diagnosticul se bazează pe manifestări clinice care se pot dezvolta în raport cu faringita streptococică de grup A. Aceste manifestări includ coreea, cardita, nodulii subcutanati, eritemul marginat și poliartrita migratoare.

Tratamentul febrei reumatice acute

Tratamentul pentru febra reumatică acută (FRA) poate fi împărțit în următoarele strategii:

• Gestionarea atacului acut
• Managementul infecției actuale
• Prevenirea infecțiilor și atacurilor ulterioare

Scopul principal al tratamentului unui atac ARF este eradicarea organismelor streptococice și a antigenelor bacteriene din regiunea faringiană. Penicilina este medicamentul ales la persoanele care nu prezintă risc de reacție alergică. O injecție parenterală unică de benzatină benzilpenicilină poate asigura conformitatea. Cefalosporinele orale, mai degrabă decât eritromicina, sunt recomandate ca alternativă la pacienții alergici la penicilină. Cu toate acestea, fiți prudenți cu privire la reactivitatea încrucișată de 20% a cefalosporinelor cu penicilina.

Tratamentul prompt al faringitei streptococice la gazdele sensibile poate preveni expunerea repetată la antigeni reactivi patologic. Cu toate acestea, gestionarea infecției curente nu va afecta probabil cursul atacului curent. Terapia antimicrobiană nu modifică cursul, frecvența sau severitatea afectării cardiace.

Analgezia se realizează în mod optim cu doze mari de salicilați, care deseori induc o ameliorare clinică dramatică. Cu toate acestea, poate fi necesară o doză mai mică pentru a evita simptomele de greață și vărsături. Când se utilizează salicilați ca terapie, doza trebuie crescută până când medicamentul produce fie un efect clinic, fie o toxicitate sistemică caracterizată prin tinitus, cefalee sau hiperpnee.

Corticosteroizii trebuie rezervați pentru tratamentul carditei severe. După 2-3 săptămâni, doza poate fi redusă, redusă cu 25% în fiecare săptămână. Se recomandă suprapunerea cu terapia cu doze mari de salicilat, deoarece doza de prednison este redusă pe o perioadă de 2 săptămâni, pentru a evita revenirea poststeroidă. În cazuri extreme, poate fi utilizată metilprednisolonă intravenoasă.

Insuficiența cardiacă ușoară răspunde de obicei la odihnă și la terapia cu corticosteroizi. Digoxina poate fi utilă la pacienții cu cardită severă, dar utilizarea acesteia ar trebui monitorizată îndeaproape din cauza posibilității blocajului cardiac.

Tahicardia nocturnă poate fi un semn al afectării cardiace care poate răspunde la digoxină. De asemenea, pot fi utilizate vasodilatatoare și diuretice.

Wilson și colab. Raportează că tratamentul cu hidroxiclorochină s-a dovedit eficient la 2 pacienți cu cardită reumatică și cu un curs inflamator prelungit. Hidroxiclorochina are efecte antiinflamatorii și imunomodulatoare; suprimă o axă citokinică a factorului de stimulare a coloniei interleukin-1β – granulocite-macrofage care este raportată a fi neregulată în celulele mononucleare din sângele periferic ale pacienților cu ARF.

Coreea Sydenham necesită profilaxie antimicrobiană pe termen lung, chiar dacă nu evoluează alte manifestări ale febrei reumatice. Simptomele coreei de obicei nu răspund bine la tratamentul cu agenți antireumatici. Odihna completă fizică și mentală este esențială, deoarece manifestările coreei pot fi exagerate de traumele emoționale. Glucocorticoizii sau salicilații au un efect redus sau deloc asupra coreei. Deoarece corea dispare odată cu somnul, ar trebui asigurată o sedare adecvată.

Un număr de medicamente au fost utilizate în afara etichetei pentru tratamentul simptomatic al coreei Sydenham, inclusiv anticonvulsivante (de exemplu, valproat, carbamazepină) și neuroleptice (de exemplu, pimozidă, haloperidol, risperidonă, olanzapină). Se sugerează retragerea treptată a medicamentelor după ce pacienții nu au simptome timp de cel puțin o lună.

Prevenirea ARF a avut succes în societățile dezvoltate. Abordarea recomandată poate fi împărțită în prevenirea primară și secundară. Prevenirea primară implică eradicarea streptococului din faringe, ceea ce implică în general administrarea unei singure injecții intramusculare de benzatină benzilpenicilină.

Pentru prevenirea secundară, Comitetul pentru febra reumatică acută al Asociației Americane a Inimii (AHA) recomandă un regim constând din benzatină benzilpenicilină la 1,2 milioane de unități intramuscular la fiecare 4 săptămâni. Cu toate acestea, în situații de risc ridicat, administrarea la fiecare 3 săptămâni este justificată și recomandată. Situațiile cu risc ridicat includ pacienții cu boli de inimă care prezintă un risc de expunere repetitivă.

Profilaxia orală, care este mai puțin fiabilă, constă din fenoximetilpenicilină (penicilină V) sau sulfadiazină. Aceste medicamente pot fi utilizate la pacienții conformi.

Dacă se suspectează alergie la penicilină, trebuie utilizate cefalosporine orale.

Deși nu s-a ajuns la un consens cu privire la durata necesară a profilaxiei antibacteriene, AHA recomandă continuarea profilaxiei timp de cel puțin 10 ani după ultimul episod de febră reumatică sau până când pacienții ajung până la vârsta adultă. Pentru cei cu boli de inimă care prezintă un risc de expuneri repetitive, profilaxia trebuie continuată pe o perioadă mai lungă, probabil la infinit. Cu toate acestea, întreruperea profilaxiei poate fi rezonabilă la pacienții din a treia decadă de viață la care au trecut mai mult de 5 ani de la ultimul lor atac și care nu prezintă boli de inimă reumatice.

Principiile tratamentului sunt:

• Riscul de reapariție a febrei reumatice este cel mai mare în primii 3-5 ani după atac.
• Profilaxia trebuie să continue pe termen nelimitat la pacienții cu boli cardiace stabilite sau la cei expuși frecvent la streptococi.
• Tratamentul pe o perioadă nedeterminată este necesar pentru pacienții cu expunere frecventă la streptococi sau pentru cei cu dificultăți de monitorizare.

În țările subdezvoltate, profilaxia trebuie continuată după cum urmează:

• Continuați timp de 5 ani după primul atac
• Continuați pe termen nelimitat la pacienții cu boli cardiace stabilite
• Continuați la nesfârșit la pacienții care sunt frecvent expuși la streptococi și sunt dificil de monitorizat

Decizia de a retrage tratamentul antibacterian trebuie individualizată după evaluarea atentă a riscului expunerilor repetitive.

Interventie chirurgicala

Înlocuirea valvei trebuie luată în considerare la pacienții cu cardită activă, în special la cei cu cazuri refractare la îngrijirea medicală sau care necesită doze mari de vasodilatatoare și diuretice.

Leziunile regurgitante răspund la înlocuirea valvei. Leziunile stenotice pure pot beneficia de o comisurotomie mitrală cu balon mai conservatoare.

Consultare

Medicii de asistență medicală primară trebuie considerați avocatul pacientului și ghidul resurselor medicale. Rolul specialiștilor este următorul:

• Reumatologii ajută de obicei la diagnostic în fața unui diferențial substanțial; atunci când diagnosticul este stabilit, aceștia pot consilia cu privire la planul de terapie
• Un cardiolog trebuie consultat atunci când este prezentă afectarea cardiacă
• Un neurolog poate oferi intervenții pentru a ajuta la gestionarea coreei

Activitate

Vezi lista de mai jos:

• Toți pacienții trebuie să fie limitați la repaus la pat și monitorizați îndeaproape pentru cardită.
• Utilizarea agresivă a articulațiilor inflamate acut sau alte exerciții fizice poate provoca leziuni articulare permanente ale articulațiilor inflamate acut.
• Când cardita a fost documentată, se recomandă o perioadă de 4 săptămâni de repaus la pat. De îndată ce semnele inflamației acute scad, pacienții trebuie să reia ambulația activă așa cum este tolerată.
• Majoritatea pacienților pot fi tratați în condiții de siguranță în ambulatoriu.

Medicament

Tratamentul și prevenirea febrei reumatice acute (ARF) pot implica mai multe specialități, inclusiv boli infecțioase, cardiologie și neurologie. Din acest motiv, sunt utilizate mai multe clase diferite de medicamente. Aceste medicamente includ antibiotice, cardiace și medicamente neuroleptice.

Antibiotice

Antibioticele sunt farmacoterapia inițială pentru prevenirea și tratamentul febrei reumatice.

Penicilină G procaină (Crysticillin)

Penicilină parenterală cu acțiune îndelungată indicată în tratamentul infecțiilor moderat severe cauzate de microorganisme sensibile la penicilină G. Doar administrare intramusculară.

Adulți: Injecție intramusculară profundă numai în cadranul exterior superior al feselor.

Sugari și copii mici: se recomandă injectarea intramusculară în aspectul lateral al coapsei.

Penicilină G benzatină (Bicilină LA)

Interferă cu sinteza mucopeptidelor peretelui celular în timpul multiplicării active, ceea ce duce la activitate bactericidă. Forma de depozit cu acțiune îndelungată a penicilinei G. Datorită nivelului prelungit al sângelui, mai mulți autori cred că acesta este DOC. Alții preferă injecțiile zilnice cu penicilină cu acțiune scurtă.

Penicilina VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicilina VK, Veetids)

Inhibă biosinteza mucopeptidei peretelui celular și este eficientă în etapa de multiplicare activă. Concentrațiile inadecvate pot produce numai efecte bacteriostatice.

Eritromicină (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)

Alternativă pentru pacienții alergici la penicilină (deși nu DOC).

Acest medicament poate inhiba sinteza proteinelor dependente de ARN prin stimularea disocierii peptidil t-ARN de ribozomi. Inhibă creșterea bacteriană.

La copii, vârsta, greutatea și severitatea infecției determină dozarea adecvată. Când se dorește doza licitată, jumătate din doza zilnică totală poate fi administrată la fiecare 12 ore. Pentru infecții mai severe, doza poate fi dublată.

Agenți antiinflamatori

Acești agenți inhibă inflamația pentru a preveni distrugerea articulațiilor și a inimii.

Aspirină (Ascriptin, Aspirină tamponată Bayer, Ecotrin)

Pentru tratamentul durerii ușoare până la moderate și a cefaleei. Considerat primul DOC pentru tratamentul artritei din cauza febrei reumatice acute (FRA).

Glucocorticosteroizi

Acești agenți demonstrează proprietăți anti-inflamatorii (glucocorticoizi) și de păstrare a sării (mineralocorticoizi). Glucocorticoizii produc efecte metabolice profunde și variate. Acești agenți modifică, de asemenea, răspunsul imun al organismului la stimuli diferiți.

Prednison (Deltasone, Liqu-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)

Pacienții cu cardită necesită prednison. Scopul este scăderea inflamației miocardice. Poate scădea inflamația inversând permeabilitatea capilară crescută și suprimând activitatea PMN. După 2-3 săptămâni, doza poate fi redusă, redusă cu 25% în fiecare săptămână.

Agenți neuroleptici

Acești agenți sunt utilizați pentru coreea asociată cu ARF.

Haloperidol (Haldol)

Blocant al receptorilor dopaminei utilizat pentru mișcările spasmodice neregulate ale membrelor sau ale mușchilor feței.

Agenți inotropi pozitivi

Digoxina poate fi indicată pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă.

Digoxină (Lanoxină)

Acționează direct asupra mușchiului cardiac, crescând contracțiile sistolice miocardice. Acțiunile sale indirecte duc la creșterea activității nervului sinusal carotidian și la o retragere simpatică sporită pentru orice creștere dată a presiunii arteriale medii.