Înțelegerea rambursării și a revendicărilor Medicare

Cum funcționează rambursarea Medicare?

Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS) stabilesc ratele de rambursare pentru toate serviciile și echipamentele medicale acoperite de Medicare. Când un furnizor acceptă atribuirea, este de acord să accepte taxele stabilite de Medicare.

Furnizorii nu vă pot factura pentru diferența dintre tariful lor normal și taxele stabilite de Medicare. Majoritatea plăților Medicare sunt trimise furnizorilor de servicii pentru partea A și partea B.

Rețineți că sunteți în continuare responsabil pentru plata oricăror coplăți, coasigurări și deductibile pe care le datorați ca parte a planului dvs.

În continuare, vom analiza modul în care funcționează rambursarea pentru fiecare parte a Medicare.

Medicare Partea A

Partea A Medicare acoperă serviciile spitalicești, îngrijirea în hospice și îngrijirea medicală la domiciliu limitată și îngrijirea medicală calificată.

Toate cheltuielile dvs. legate de partea A sunt acoperite de Medicare dacă le primiți printr-un furnizor participant care acceptă atribuirea Medicare. Sunteți responsabil pentru partea dvs., inclusiv pentru orice coplă, deductibilă și costuri de coasigurare.

În unele cazuri, poate fi necesar să depuneți o cerere dacă unitatea nu reușește să depună cererea sau dacă primiți o factură de la un furnizor, deoarece furnizorul sau furnizorul nu participă la Medicare.

Puteți verifica starea tuturor cererilor de cheltuieli acoperite în două moduri:

• prin notificarea rezumată Medicare trimisă prin poștă la fiecare 3 luni
• conectându-vă la MyMedicare.gov pentru a vedea starea cererilor

Medicare partea B

Partea B Medicare acoperă vizitele la medic, îngrijirea în ambulatoriu și serviciile preventive.

Unii medici neparticipanți pot să nu depună o cerere la Medicare și vă pot factura direct pentru servicii. Când selectați un medic, asigurați-vă că acceptă misiunea Medicare. Furnizorii neparticipanți vă pot cere să plătiți în avans și să depuneți o reclamație.

Medicare nu plătește pentru servicii în afara Statelor Unite, cu excepția unor condiții speciale, cum ar fi o urgență, când un medic sau o unitate din SUA nu se află în apropiere. Medicare determină aceste cazuri în mod individual după ce depuneți o cerere.

Medicare va plăti pentru serviciile de la bordul navelor în situații de urgență medicală sau de vătămare. Puteți depune o cerere dacă aveți Partea B, dacă medicul care vă tratează este autorizat să profeseze în Statele Unite și dacă sunteți prea departe de o unitate din SUA atunci când a apărut urgența.

Medicare Advantage (Partea C)

Medicare Advantage sau Partea C funcționează puțin diferit, deoarece este o asigurare privată. Pe lângă acoperirea părții A și a părții B, puteți obține o acoperire suplimentară, cum ar fi stomatologie, vedere, medicamente eliberate pe bază de rețetă și multe altele.

Majoritatea companiilor vor depune cereri pentru servicii. Deoarece Medicare Advantage este un plan privat, nu solicitați niciodată rambursarea de la Medicare pentru orice sumă restantă. Veți depune o reclamație la compania de asigurări privată pentru a vă rambursa dacă vi s-a facturat direct pentru cheltuielile acoperite.

Există mai multe opțiuni pentru planurile din partea C, inclusiv HMO și PPO. Fiecare plan are furnizori în rețea și în afara rețelei. În funcție de circumstanțe, dacă vedeți un furnizor din afara rețelei, poate fi necesar să depuneți o cerere pentru a fi rambursat de către plan.

Asigurați-vă că întrebați planul despre regulile de acoperire atunci când vă înscrieți. Dacă ați fost taxat pentru un serviciu acoperit, puteți contacta compania de asigurări pentru a întreba cum să depuneți o reclamație.

Medicare Partea D

Partea D Medicare sau acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă este oferită prin planuri de asigurare private. Fiecare plan are propriul său set de reguli cu privire la medicamentele acoperite. Aceste reguli sau liste se numesc formular și ceea ce plătiți se bazează pe un sistem de niveluri (medicamente generice, de marcă, de specialitate etc.).

Farmacia (comandă cu amănuntul sau prin poștă) în care vă completați rețetele vă va depune cererile pentru medicamentele acoperite. Trebuie să plătiți coplata și orice coasigurare. Dacă plătiți singur pentru un medicament, nu puteți depune o cerere la Medicare. Orice reclamație va fi depusă la furnizorul dvs. de asigurări.

când să depune o cerere pentru medicamente

Motivele pentru care poate fi necesar să depuneți o cerere pentru medicamentele din partea D includ:

• ați plătit pentru un vaccin care este acoperit
• ați călătorit în afara zonei planului dvs. și ați rămas fără medicamente și a trebuit să le cumpărați
• vi s-au administrat medicamente la o cameră de urgență, la o intervenție chirurgicală ambulatorie sau la o clinică de la o farmacie din afara rețelei în timpul „stării de observație”
• nu ați avut acces la medicamentele dvs. din cauza unei urgențe sau a unui dezastru de stat sau federal și a trebuit să le cumpărați

În unele cazuri, dacă medicamentul nu este acoperit sau costul este mai mare decât vă așteptați, poate fi necesar să întrebați planul despre acoperire.

Dacă ați plătit pentru un medicament, puteți solicita o rambursare completând un Formular de cerere model de determinare a acoperirii. Dacă nu ați plătit pentru medicamente, dumneavoastră sau medicul dumneavoastră puteți solicita planului dumneavoastră o „determinare de acoperire” sau o excepție pentru a obține acoperirea medicamentului. De asemenea, puteți depune o contestație în scris pentru a obține acoperirea medicamentului.

Medigap

Medicare plătește 80% din cheltuielile acoperite. Dacă aveți Medicare original, sunteți responsabil pentru restul de 20 la sută prin plata deductibilelor, coplăților și coasigurării.

Unii oameni cumpără asigurări suplimentare sau Medigap prin asigurări private pentru a ajuta la plata unora dintre cele 20 la sută. Există 10 planuri diferite care oferă diferite opțiuni de acoperire.

Medigap va plăti numai pentru articolele aprobate de Medicare și nu puteți cumpăra Medigap dacă aveți un plan Medicare Advantage. Nu există restricții de rețea cu planurile Medigap. Dacă furnizorul acceptă misiunea, acesta acceptă Medigap.

Dacă mergeți la un furnizor care acceptă atribuirea Medicare, odată ce cererea a fost depusă la Medicare, soldul poate fi plătit de planul dumneavoastră Medigap. Nu uitați să arătați furnizorului dumneavoastră cardul Medigap împreună cu cardul Medicare la momentul serviciului.

După ce Medicare își plătește partea, soldul este trimis către planul Medigap. Planul va plăti apoi parțial sau total, în funcție de beneficiile planului dvs. Veți primi, de asemenea, o explicație a beneficiilor (EOB) care detaliază ce a fost plătit și când.

Dacă ați fost facturat sau a trebuit să plătiți în avans, aveți la dispoziție 1 an de la data serviciului pentru a depune o cerere de rambursare.

Tipuri de rambursare Medicare

Să ne uităm la principalele tipuri de furnizori Medicare pentru Medicare original (partea A și B) și la modul în care funcționează rambursarea.

Furnizor participant

Majoritatea furnizorilor se încadrează în această categorie. Ei au semnat un contract cu Medicare pentru a accepta misiunea. Aceștia sunt de acord să accepte tarifele stabilite de CMS pentru serviciile acoperite. Furnizorii vor factura direct Medicare și nu trebuie să depuneți o cerere de rambursare.

În cazuri rare, un furnizor poate eșua sau refuza să depună o reclamație și vă poate factura direct pentru servicii; cu toate acestea, dacă acceptă cesiunea, ei sunt responsabili pentru depunerea cererii. Dacă ați încercat să determinați furnizorul să depună o reclamație, iar acesta o refuză, puteți raporta problema sunând la 800-MEDICARE sau la linia telefonică pentru fraudă a inspectorului general la 800-HHS-TIPS.

Furnizor de renunțare

Acești furnizori nu acceptă Medicare și au semnat un contract pentru a fi excluși. Dacă mergeți la un furnizor de opt-out, trebuie să plătiți pentru toate serviciile. Tarifele pot fi mai mari decât taxele Medicare și nu puteți depune o cerere pentru aceste taxe decât dacă fac parte din asistența medicală de urgență. Sunteți responsabil pentru plata directă furnizorului.

Furnizorul ar trebui să vă ofere informații despre tarifele lor. Este o idee bună să confirmați că un furnizor acceptă atribuirea Medicare pentru a evita taxe mai mari sau neașteptate. Furnizorii de renunțare sunt cea mai mică categorie. Un exemplu de furnizor de opt-out este un psihiatru, dintre care mulți nu acceptă Medicare.

Furnizor neparticipant

Dacă furnizorul nu este un furnizor participant, înseamnă că nu acceptă atribuirea. Aceștia pot accepta pacienți cu Medicare, dar nu au fost de acord să accepte tariful Medicare stabilit pentru servicii.

Acest lucru poate însemna că trebuie să plătiți cu până la 15% mai mult decât rata aprobată de Medicare pentru un serviciu. Statele pot limita această rată la o taxă suplimentară de 5%, numită și „taxă limitativă”. Aceasta este suma maximă care poate fi percepută pacienților cu Medicare după coasigurarea de 20%. echipamentele medicale durabile (DME) nu se încadrează în regula de taxare limitativă.

Unii furnizori neparticipanți vor factura Medicare, dar alții vă pot cere să le plătiți direct și să vă depuneți propria cerere la Medicare pentru a fi rambursat.

Circumstanțe speciale

În unele cazuri, un furnizor vă poate cere să semnați o notificare prealabilă a beneficiarului (ABN), un formular de exonerare de răspundere care explică de ce un furnizor consideră că un anumit serviciu ar putea să nu fie acoperit de Medicare. Formularul trebuie să fie foarte specific cu privire la motivul pentru care furnizorul consideră că un serviciu ar putea să nu fie acoperit. Nu poate fi o notificare generală generală.

Prin semnarea ABN, sunteți de acord cu taxele așteptate și acceptați responsabilitatea de a plăti pentru serviciu dacă Medicare refuză rambursarea. Asigurați-vă că puneți întrebări despre serviciu și cereți furnizorului dvs. să depună mai întâi o cerere la Medicare. Dacă nu specificați acest lucru, vi se va factura direct.

Cum depuneți o cerere de rambursare Medicare?

După cum am menționat mai devreme, este rar să fiți nevoit să depuneți o cerere dacă aveți Medicare original (partea A și B) și furnizorul de servicii este un furnizor participant.

1. După ce vedeți revendicările restante, sunați mai întâi furnizorul de servicii pentru a-i cere să depună cererea. Dacă nu pot sau nu vor depune, puteți descărca formularul și depuneți singur reclamația.
2. Accesați Medicare.gov și descărcați formularul de cerere de plată medicală pentru pacient CMS-1490-S.
3. Completați formularul urmând cu atenție instrucțiunile furnizate. Explicați în detaliu de ce depuneți o cerere (medicul nu a depus, furnizorul v-a facturat etc.) și furnizați factura detaliată cu numele și adresa furnizorului, diagnosticul, data și locația serviciului (spital, cabinet medical) și descrierea serviciilor.
4. Furnizați orice informații justificative pe care le considerați utile pentru rambursare.
5. Asigurați-vă că faceți și păstrați o copie a tot ceea ce trimiteți pentru evidența dvs.
6. Trimiteți formularul contractantului dumneavoastră Medicare. Puteți consulta directorul contractantului pentru a vedea unde să trimiteți reclamația. Acesta este, de asemenea, enumerat în funcție de stat în Notificarea dvs. rezumată Medicare, sau puteți apela Medicare la 1-800-633-4227.
7. În cele din urmă, dacă trebuie să desemnați pe altcineva să depună cererea sau să discutați cu Medicare pentru dvs., trebuie să completați formularul „Autorizare de a divulga informații personale de sănătate”.

Puteți vedea orice daune restante verificând notificarea rezumată Medicare (trimisă la fiecare 3 luni) sau accesând MyMedicare.gov.

Original Medicare plătește pentru majoritatea (80 la sută) din cheltuielile acoperite în partea A și în partea B dacă vizitați un furnizor participant care acceptă misiunea. Ei vor accepta, de asemenea, Medigap dacă aveți o acoperire suplimentară. În acest caz, rareori va trebui să depuneți o cerere de rambursare.

Puteți urmări toate cererile dvs. în așteptare, examinând notificarea rezumată Medicare online sau atunci când aceasta vine prin poștă. Aveți la dispoziție 1 an de la data serviciului dumneavoastră pentru a depune o reclamație dacă nu a fost depusă niciodată de către furnizor.

În câteva cazuri, este posibil să trebuiască să plătiți pentru serviciile dvs. și să depuneți o cerere pentru a fi rambursat. Procesul este simplu de urmat și este disponibil ajutor. Dacă aveți întrebări, puteți apela I-800-MEDICARE sau contactați Programul local de asistență pentru asigurări de sănătate (SHIP).

Nu depuneți formulare de cerere Medicare dacă aveți planuri private Medicare Advantage, Medigap sau Medicare Partea D. Medigap este plătit după ce Medicare soluționează cererea. Pentru planurile private Medicare Advantage și Partea D, depuneți o declarație directă la plan. Este o idee bună să sunați la plan și să întrebați cum să depuneți o reclamație.