Ce sunt plățile grupate Medicare?

Ce sunt plățile grupate și de ce sunt acestea importante?

O plată grupată este o metodă de facturare a serviciilor de asistență medicală care grupează sau „grupează” toate serviciile utilizate pentru a trata un anumit episod medical.

Aceasta înseamnă că, în loc să plătiți pentru fiecare medicament, procedură și serviciu, veți avea o singură plată pentru întregul serviciu.

De exemplu, în timpul forței de muncă și al livrării, un model tradițional de taxă pentru serviciu ar factura compania de asigurări și dvs. pentru fiecare serviciu. Deci, este posibil să primiți o factură lungă care include taxe pentru:

• șederea în spital
• onorariile medicului
• fluide intravenoase (IV).
• epidurale sau alte medicamente utilizate
• taxe pentru camera de livrare

Cu o plată grupată, totuși, spitalul facturează companiei de asigurări și dumneavoastră pentru o singură taxă de muncă și livrare. Îngrijirea pe care o primiți cu o plată în pachet este cunoscută sub numele de „episod”.

Prețul pentru un episod este prestabilit. Aceasta înseamnă că nu va scădea dacă veți avea nevoie de mai puține servicii de îngrijire, dar nici nu va crește dacă veți ajunge să aveți nevoie de mai multe.

Când un furnizor folosește o metodă de plată grupată, fiecare episod are un declanșator care îi va permite să factureze îngrijirea pentru episodul respectiv pe o anumită perioadă de timp. Deci, în acest exemplu, declanșarea episodului ar fi intrarea în travaliu.

Un număr standard de zile de îngrijire ar fi contabilizat în cadrul plății grupate. Tu și compania de asigurări veți primi apoi o factură cu o singură taxă de muncă și livrare.

Medicare folosește plăți în pachet?

În 2015, Congresul a semnat Legea privind accesul la Medicare și reautorizarea CHIP (MACRA). Printre alte modificări aduse Medicare, MACRA a subliniat utilizarea APM-urilor în locul modelului standard de taxă pentru serviciu.

Cu un APM, furnizorii nu sunt plătiți conform modelului tradițional de taxă pentru servicii Medicare, ci cu o varietate de modele diferite. Un bonus de 5% este acordat anual facilităților participante.

Ce este un sistem de sănătate bazat pe valori?

Un sistem de asistență medicală bazat pe valori este unul în care medicii și alți furnizori de asistență medicală sunt plătiți pe baza rezultatelor pacientului, mai degrabă decât pe fiecare serviciu pe care îl oferă.

Sistemele bazate pe valoare urmăresc calitatea îngrijirii și recompensează furnizorii pentru îndeplinirea obiectivelor și menținerea standardelor.

Ideea este de a plăti furnizorii pentru calitatea îngrijirii pe care o oferă și nu pentru numărul de pacienți pe care îi văd sau pentru serviciile pe care le prestează. Acest lucru permite furnizorilor să petreacă mai mult timp cu fiecare pacient și poate îmbunătăți standardele de îngrijire a pacientului.

Potrivit Centrelor pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS), îngrijirea bazată pe valoare își propune să realizeze:

• îngrijire mai bună pentru indivizi
• sănătate mai bună a populației
• cost scăzut

Când sunt utilizate plățile grupate?

În timp ce modelele cu taxă pentru servicii sunt încă standardul, utilizarea plăților grupate este în creștere. De fapt, McKesson și ORC International prevăd că 17% din plățile de asistență medicală vor fi plăți grupate până în 2021.

Există o dezbatere despre ce servicii ar trebui să fie incluse. De exemplu, Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile din 2010 a impus plăți combinate pentru protezele de șold și genunchi și pentru îngrijirea cardiacă. Acest lucru s-a schimbat în noiembrie 2017, când administrația Trump și CMS au anulat mandatul.

Cu toate acestea, utilizarea voluntară a plăților grupate este încă încurajată de Medicare și de companiile private de asigurări. Serviciile de asistență medicală care sunt în mod obișnuit grupate includ:

• inlocuire de sold
• inlocuire a genunchiului
• manopera si livrarea

• inserarea stimulatorului cardiac

• tratamentul insuficienței cardiace congestive
• tratament pentru atac de cord
• tratament pentru sepsis
• tratament pentru accident vascular cerebral
• tratament pentru ITU

De ce America ia în considerare noi modele de asistență medicală

Milioane de americani se bazează pe Medicare pentru asistența medicală. Schimbările aduse Medicare pentru a susține și îmbunătăți sistemul actual sunt o prioritate, mai ales odată cu creșterea vârstei medii a populației americane. Noi modele sunt propuse de experții în domeniul sănătății și oficialii guvernamentali.

Deși domeniul de aplicare al acestor modele și planuri ar putea arăta diferit, ele au obiective generale comune:

A îmbunătăți:

• calitatea îngrijirii
• acces la îngrijire
• piata de sanatate
• educație pentru sănătate
• sanatate la nivel national

A reduce:

• Cheltuielile Medicare
• cheltuielile generale pentru sănătate
• sejururi la spital
• afecțiuni cronice prevenibile

• Plățile grupate sunt o taxă unică pentru un episod de îngrijire, mai degrabă decât o taxă detaliată pentru fiecare serviciu primit.
• Scopul plăților grupate este de a reduce costul îngrijirii fără a reduce calitatea.
• Medicare încurajează utilizarea plăților grupate ca APM și oferă stimulente pentru furnizorii care utilizează modelul de plată grupată.
• Utilizarea plăților grupate este de așteptat să crească în timp, ca parte a unei schimbări generale a modelelor de asistență medicală din SUA.