Contestații Medicare: Cum funcționează procesul și când să îl utilizați

Ce este o contestație Medicare?

În calitate de membru Medicare, aveți anumite drepturi protejate pentru a vă asigura accesul la asistența medicală de care aveți nevoie.

Unul dintre acestea este dreptul de a lua măsuri dacă nu sunteți de acord cu o decizie de acoperire Medicare. Aceasta se numește contestație și o puteți folosi pentru probleme legate de fiecare parte a Medicare, inclusiv:

• Medicare Partea A, care este asigurarea spitalicească

• Medicare Partea B, care este asigurarea medicală

• Partea C Medicare, numită și Medicare Advantage

• Partea D Medicare, care este acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă

Puteți utiliza o contestație în câteva situații diferite, cum ar fi refuzul acoperirii pentru un test sau serviciu sau dacă vi se percepe o taxă de întârziere pe care o considerați eronată.

Indiferent de situație, va trebui să dovediți cazul dumneavoastră la Medicare.

Aceasta înseamnă că va trebui să adunați dovezi documentate de la medicul dumneavoastră sau de la alți furnizori de servicii de sănătate care să susțină motivul pentru care faceți recurs. Veți trimite acest lucru către Medicare împreună cu formularul de contestație.

Procesul de contestație are cinci niveluri. Fiecare nivel este un proces de revizuire diferit, cu un orar diferit. Va trebui să solicitați o contestație la fiecare nivel.

Dacă contestația dvs. are succes la primul nivel sau dacă sunteți de acord cu raționamentul Medicare pentru respingerea contestației dvs., vă puteți opri aici. Cu toate acestea, dacă contestația dvs. a fost respinsă și nu sunteți de acord cu raționamentul, puteți trece la nivelul următor.

Când aș depune contestație?

Există două momente principale în care ați putea depune o contestație Medicare:

• atunci când Medicare refuză sau încheie acoperirea dumneavoastră pentru un serviciu sau articol
• dacă vi s-a perceput o penalizare care a fost adăugată la primele dvs. lunare

Refuzarea acoperirii

Puteți depune o contestație dacă Medicare a luat o decizie cu privire la acoperirea dvs. pe care o considerați eronată. În cazul în care contestația dvs. are succes, decizia va fi anulată sau modificată.

Momentele în care puteți face recurs includ situații în care:

• Vi s-a refuzat autorizarea prealabilă pentru un articol, serviciu sau rețetă despre care credeți că ar trebui acoperită.
• Vi s-a refuzat acoperirea pentru un articol, serviciu sau rețetă pe care ați primit-o deja și credeți că ar trebui acoperit.
• Ați fost taxat cu o sumă mai mare pentru un articol, serviciu sau rețetă acoperit decât credeți că este exactă.
• Planul dvs. a încetat să plătească pentru un articol, serviciu sau rețetă pe care credeți că este încă necesară.
• Vi s-a perceput o penalizare pentru înscriere întârziată, dar ați avut acoperire anterioară.
• Ți s-a evaluat o sumă de ajustare lunară legată de venit (IRMAA) care nu o considerați exactă.

Există câteva motive pentru care Medicare vă poate refuza acoperirea, inclusiv:

• Articolul, serviciul sau prescripția dvs. nu sunt necesare din punct de vedere medical.
• Nu îndepliniți cerințele de eligibilitate pentru a avea acoperirea articolului, serviciului sau rețetă.
• Medicare nu acoperă niciodată articolul, serviciul sau prescripția.

Nu veți putea obține acoperire, chiar și cu o contestație, dacă este ceva ce Medicare nu acoperă niciodată.

Cu toate acestea, dacă considerați că articolul, serviciul sau testul dvs. este necesar din punct de vedere medical sau că îndepliniți cerințele, puteți face contestație. Contestația dvs. va include motivul pentru care credeți că Medicare a luat o decizie greșită de acoperire.

Exemplul 1

Să presupunem că ați primit terapie fizică și ați primit o notificare prin care se spunea că Medicare nu o va mai acoperi. În acest caz, Medicare ar fi putut concluziona că terapia fizică nu mai era necesară din punct de vedere medical.

Dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră credeți că mai aveți nevoie de terapie fizică, puteți solicita medicului dumneavoastră să verifice necesitatea medicală. Veți furniza acest document atunci când depuneți contestația.

Exemplul 2

Există unele teste, examinări și îngrijiri preventive pe care Medicare le va acoperi în proporție de 100% atunci când îndepliniți anumite cerințe.

Să presupunem că v-ați luat vaccinul anual împotriva gripei, care este de obicei acoperit în întregime. Ulterior, ați primit o factură pentru suma de coasigurare de 20% din partea B. Ai putea contesta acuzația. Ar trebui să dovediți că ați îndeplinit cerințele pentru ca vaccinul să fie acoperit 100%.

Penalize

De asemenea, puteți contesta deciziile care vă afectează primele lunare. Aceasta include orice penalități pentru înscriere întârziată pe care le-ați perceput atunci când v-ați înscris pentru Partea B sau Partea D.

Medicare percepe o penalizare pentru înscriere întârziată dacă nu vă înscrieți pentru Partea B sau Partea D atunci când sunteți eligibil pentru prima dată sau aveți o acoperire adecvată similară.

Dacă ați avut acoperire dintr-o altă sursă, cum ar fi un plan de sănătate al angajatorului, dar vi s-a aplicat o penalizare de întârziere, puteți face recurs. Va trebui să dovediți că ați avut o acoperire comparabilă cu partea B sau partea D Medicare pentru a evita aceste penalități.

Prima dumneavoastră poate fi, de asemenea, afectată de o sumă IRMAA pe care ați fost evaluată pentru Partea B sau Partea D. IRMAA-urile sunt suprataxe pe care le veți plăti în plus față de prima dumneavoastră pentru Partea B sau Partea D. Acestea sunt alocate în funcție de veniturile și resursele dvs., așa cum sunt raportate în declarația de impozit de acum 2 ani.

Puteți contesta un IRMAA dacă credeți că Medicare nu v-a evaluat veniturile cu acuratețe.

Care este procedura de depunere a contestației?

Aveți la dispoziție 120 de zile de la refuzul sau penalizarea Medicare pentru a depune o contestație.

Medicare vă va anunța în scris dacă acoperirea v-a fost refuzată sau vi s-a impus o penalizare. Notificarea pe care o veți primi vă va informa despre pașii pe care îi puteți urma pentru a depune o contestație.

În câteva cazuri, veți depune ceea ce se numește recurs rapid. Apelurile rapide se aplică atunci când sunteți notificat că Medicare nu va mai acoperi îngrijirea care este:

• la un spital
• la o unitate de îngrijire calificată
• la o unitate de reabilitare
• în ospiciu
• de către o agenție de asistență medicală la domiciliu

Puteți contesta această notificare dacă credeți că veți fi externat prea devreme.

Notificarea dvs. vă va spune cum să contactați Organizația pentru îmbunătățirea calității îngrijirii centrate pe beneficiari și familie din statul dumneavoastră (BFCC-QIO). BFCC-QIO va notifica instituția cu privire la contestația dvs. și vă va examina cazul.

În cazul unui spital, BFCC-QIO va avea la dispoziție 72 de ore pentru a lua decizia. Un spital nu vă poate externa în timp ce cazul dumneavoastră este revizuit de BFCC-QIO.

În cazul unităților de îngrijire medicală sau a altor unități de îngrijire pentru pacienți internați, veți primi o notificare cu cel puțin 2 zile înainte de încheierea acoperirii. BFCC-QIO va trebui să ia decizia până la sfârșitul zilei lucrătoare înainte ca dvs. să fiți externat.

Pentru toate celelalte contestații, va trebui să parcurgeți procesul standard de contestații, pe care îl vom analiza în continuare.

Ați primit o notificare oficială

Există câteva notificări diferite pe care le-ați putea primi de la Medicare care ar declanșa o contestație. Unele notificări comune includ:

• Notificare prealabilă a beneficiarului de neacoperire (ABN). Un ABN vă informează că un articol, un serviciu sau o rețetă nu va fi acoperit sau nu va mai fi acoperit.
• Notificare prealabilă a beneficiarului unității de îngrijire medicală calificată (SNF ABN). Un ABN SNF vă informează că Medicare nu vă va mai acoperi șederea într-o unitate de îngrijire medicală calificată. Veți primi întotdeauna această notificare cu cel puțin 2 zile înainte de încheierea acoperirii.
• Notificare prealabilă a beneficiarului privind taxă pentru serviciu. Această notificare vă informează că veți fi taxat pentru un serviciu pe care l-ați primit sau pe care îl veți primi.
• Notificare de excludere de la beneficiile Medicare. Această notificare vă informează că un serviciu nu este acoperit de Medicare.
• Notificare de refuzare a acoperirii medicale (Notificare de refuzare integrată). Această notificare vă spune că întregul serviciu sau o parte a acestuia nu va fi acoperit de Medicare. Această notificare este utilizată de planurile Medicare Advantage.
• Notificare de neacoperire emisă de spital (HINN). Un HINN vă informează că șederea dumneavoastră în spital nu va mai fi acoperită de Medicare.
• Notificare de neacoperire Medicare. Acest lucru vă permite să știți că Medicare nu va mai acoperi îngrijirea dumneavoastră internată de la o unitate de îngrijire medicală calificată, o unitate de reabilitare, un hospice sau o agenție de îngrijire la domiciliu.
• Notă rezumată Medicare. Acesta vă arată toate facturile și cererile dvs. recente de Medicare. Vă va arăta ce a plătit Medicare și ce ați plătit pentru orice servicii primite.
• Determinarea IRMAA inițială. O determinare IRMAA vă permite să știți suma pe care va trebui să o plătiți, în funcție de venitul sau resursele dvs., în plus față de prima lunară pentru partea B și partea D.

Inițierea unui recurs

Va trebui să faceți recurs în termen de 120 de zile de la primirea notificării pentru serviciul neacoperit. Notificarea pe care o primiți vă va informa ce formular trebuie să completați și adresa la care să îl trimiteți.

În general, veți completa un:

• Formular de cerere de redeterminare atunci când contestați o decizie luată cu privire la părțile A sau B din Medicare

• Model de formular de cerere de determinare a acoperirii atunci când contestați o decizie luată cu privire la partea D Medicare

• formular specific planului, dacă contestați o decizie luată de furnizorul dumneavoastră de plan Medicare Advantage

Indiferent de formularul pe care îl completați, va trebui să includeți anumite informații despre revendicarea dvs., inclusiv:

• Numele dumneavoastră
• numărul dumneavoastră Medicare
• ce articol sau serviciu neacoperit apelați
• informații despre motivul pentru care considerați că serviciul ar trebui acoperit
• orice dovadă de care aveți pentru a vă susține afirmația

De asemenea, puteți trimite o scrisoare către Medicare cu aceleași informații. Medicul dumneavoastră sau alți furnizori de asistență medicală ar trebui să vă poată ajuta să obțineți dovezi justificative. Aceasta ar putea include lucruri precum:

• rezultatele testului
• diagnostice
• certificari

Asigurați-vă că vă scrieți numele și numărul Medicare pe toate informațiile pe care le trimiteți. Ar trebui să primiți un răspuns în termen de 60 de zile de la trimiterea cererii de contestație.

Niveluri de apel

Există cinci niveluri ale procesului de contestație Medicare.

Primul nivel se numește redeterminare. Aici va merge cererea dumneavoastră inițială de apel. Redeterminarea este gestionată de contractorul administrativ Medicare. Ei vor examina toate informațiile pe care le-ați trimis și vor determina dacă să vă acopere articolul, serviciul sau rețeta.

Puteți opri procesul la nivelul 1 sau puteți continua dacă încă nu sunteți de acord cu decizia Medicare. Celelalte niveluri sunt:

• Reconsiderare. La nivelul 2, un antreprenor independent calificat vă examinează contestația. Va trebui să completați o cerere de reevaluare și să includeți o descriere detaliată a motivului pentru care nu sunteți de acord cu decizia luată la nivelul 1. Veți primi aceste rezultate în termen de 60 de zile.
• Depunerea contestației la judecătorul de drept administrativ (ALJ). La nivelul 3, vei avea șansa de a-ți prezenta cazul unui judecător. Va trebui să completați un formular de solicitare în care să detaliați motivul pentru care nu sunteți de acord cu decizia dvs. de nivelul 2. Apelul dvs. va fi ridicat la nivelul 3 numai dacă atinge o sumă stabilită în dolari.
• Revizuirea Biroului de Audieri și Apeluri Medicare. Comisia de contestații va revizui decizia ALJ luată la nivelul 3. Puteți solicita acest lucru completând un formular și trimițându-l la comisie. Dacă consiliul de administrație nu vă audiază cazul în 90 de zile, puteți trece la nivelul 5.
• Curtea federală (judiciară). Va trebui să contestați o sumă stabilită pentru ca apelul dvs. să fie audiat de o instanță federală. Acesta este nivelul final de apel.

• Aveți dreptul de a contesta deciziile luate de Medicare cu privire la acoperirea dumneavoastră.
• Va trebui să oferiți dovada că articolul, serviciul sau testul dvs. neacoperit ar trebui să fie acoperit sau că o penalizare este incorectă.
• Puteți obține o contestație rapidă dacă Medicare încetează să vă acopere șederea într-un spital, o unitate de îngrijire specializată sau un alt mediu de internare.
• Veți auzi o decizie cu privire la contestația dvs. în termen de 60 de zile.