O serie de tehnici pot fi efectuate de către pacienți sau medici pentru a ușura anomaliile cardiace frecvente, dar trebuie respectată prudență.
Tahicardia supraventriculară (SVT) este o anomalie cardiacă obișnuită care se prezintă ca o frecvență cardiacă rapidă. SVT este un termen generic aplicat oricărei tahicardii originare deasupra ventriculilor și care implică țesut atrial sau țesut nodular atrioventricular (AV). Această tulburare a ritmului cardiac poate apărea la persoanele sănătoase și poate include simptome precum dureri în piept, palpitații, dificultăți de respirație, transpirație, senzație de leșin și, rareori, inconștiență. Incidența SVT este de aproximativ 35 de cazuri la 100.000 de pacienți cu o prevalență de 2,25 cazuri la 1000 la populația generală.
Tratarea SVT implică de obicei o combinație de manevre vagale (VM), medicamente sau terapie electrică. Utilizarea VM ca instrument de gestionare de primă linie pentru reversia SVT atât în medicina de urgență, cât și în cadrul de îngrijire de urgență pre-spitalicească necesită examinare continuă și rafinament pentru a defini atât adecvarea, cât și eficacitatea acesteia.
Pentru a înțelege cum funcționează o manevră vagală pentru a încetini sau a termina o frecvență cardiacă rapidă, este important să înțelegem fiziopatologia care stă la baza SVT. SVT este o bătăi rapide ale inimii care provine din camerele de deasupra ventriculilor. SVT poate apărea din diverse motive, cum ar fi anomalii structurale și insuficiență cardiacă. Utilizarea VM pentru gestionarea SVT necesită, de asemenea, definirea a ceea ce constituie o aritmie supraventriculară și modul în care aceasta poate fi terminată în mod eficient prin refractaritate miocardică crescută. Există mai multe clasificări ale SVT, bazate pe calea electrică care este luată din atrii:
Tahicardie reentrantă nodală atrioventriculară (AVNRT) – Aceasta este cea mai frecvent întâlnită SVT paroxistică. Pacienții cu AVNRT demonstrează intrări nodale duale atrioventriculare cu proprietăți electrofiziologice diferite, căile rapide și lente care acționează ca cele două membre ale circuitului reentrant. Calea rapidă intră în apropierea nodului AV compact și calea lentă intră în apropierea osului sinusului coronarian.
Tahicardie reentrantă atrioventriculară (AVRT) – Mecanismul AVRT diferă în existența căilor accesorii (pachete de Kent). Aceste căi accesorii conductive trec prin septul atrioventricular și asigură astfel un circuit de reintrare mai mare, deși unul care trece prin nodul AV și este afectat în mod similar de tonus vagal crescut.
Nervul vag furnizează fibre motorii parasimpatice miocardului. VM implică diferite tehnici utilizate pentru a stimula baroreceptorii aortici situați în pereții arcului aortic și în corpurile carotide. Acești receptori declanșează o creștere a tonusului vagal, care stimulează un răspuns de bradicardie la nivelul nodului AV. Acest lucru acționează pentru a prelungi refractaritatea țesutului nodal și perturba circuitul de reintrare.
Tehnici de manevrare vagală
În medicină au fost utilizate mai multe variații ale VM. Aceste tehnici includ:
- Tuse: tusea creează același răspuns fiziologic ca și reducerea (vezi mai jos), dar poate fi mai ușor de realizat. Tusea trebuie să fie puternică și susținută (adică, o singură tuse probabil nu va fi eficientă pentru a pune capăt unei aritmii).
- Stimul rece la față: Această tehnică implică scufundarea feței unui pacient în apă rece ca gheața. Metodele alternative includ plasarea unui pachet de gheață pe față sau a unui prosop înmuiat în apă cu gheață. Stimulii reci pe față ar trebui să dureze aproximativ 10 secunde. Această acțiune creează un răspuns fiziologic similar cu o persoană care este scufundată în apă rece (Diver’s Reflex).
- Masaj carotidian: Această tehnică se realizează cu gâtul pacientului într-o poziție extinsă, capul îndepărtat de lateral fiind masat. Doar o parte trebuie masată odată. Presiunea este aplicată sub unghiul maxilarului printr-o mișcare circulară ușoară timp de aproximativ 10 secunde. Pacientul trebuie monitorizat pe tot parcursul. Rețineți că această tehnică nu este recomandată tuturor. Pacienții cu stenoză a arterei carotide și cu antecedente de fumat, de exemplu, s-ar putea să nu fie candidați buni pentru procedură.
- Gagging: Gagging stimulează nervul vag și poate opri un episod de SVT. Un depresor de limbă este introdus scurt în gura pacientului, atingând partea din spate a gâtului, ceea ce determină persoana să gâscească reflexiv. Reflexul gag stimulează nervul vag.
- Rezistență: denumită medical manevra valsalva, această tehnică este una dintre cele mai frecvente modalități de stimulare a nervului vag. Pacientul este instruit să reziste ca și cum ar fi avut o mișcare intestinală. De fapt, pacientul expiră împotriva unei glote închise. O modalitate alternativă de a efectua o manevră valsalva este de a spune pacientului să sufle printr-o paie sau butoiul închis al unei seringi de 10 ml timp de 15-20 de secunde. Aceste manevre cresc presiunea intratoracică și stimulează nervul vag.
Patru faze ale manevrei valsalva
Prima explicație din spatele procesului de utilizare a unei manevre valsalva a fost descrisă în 1936 de Hamilton și colab. și este recunoscută și astăzi pentru acuratețea sa. Au descris patru faze care apar atunci când se încearcă o manevră:
- O creștere tranzitorie a presiunii aortice și o scădere compensatorie a ritmului cardiac datorită creșterii presiunii intratoracice generate în timpul reținerii timpurii a respirației și a efortului împotriva unei rezistențe definite.
- Sfârșitul perioadei tranzitorii, cu scăderea presiunii aortice (și însoțirea stimulării baroreceptorilor) și creșterea frecvenței cardiace.
- Sfârșitul fazei de deformare a manevrei, cu scăderea presiunii aortice și creșterea compensatorie a ritmului cardiac (târziu în faza 3).
- Creșterea revenirii venoase care duce la creșterea presiunii aortice și scăderea compensatorie a ritmului cardiac (revenirea la ritmul cardiac în repaus târziu în fază).
Baza fiziopatologică de acțiune a celor patru faze ale manevrei se bazează pe natura refractarității crescute a țesutului nodal AV, în special pe efectul activității vagale. Acest efect apare prin creșterea presiunii intratoracice care duce la stimularea baroreceptorilor, după cum se demonstrează prin ritmul cardiac și răspunsurile la tensiunea arterială.
Cele mai bune dovezi disponibile în prezent, în special lucrările lui Taylor și Wong (2004), susțin următoarele trei criterii într-un model de practică bazat pe dovezi a manevrei valsalva pentru reversia SVT în cadrul îngrijirii de urgență:
- Postură în decubit dorsal – sensibilitatea maximă baroreflexă este atinsă în decubit dorsal, cu sincopă și alte efecte secundare mai susceptibile de a fi observate la pacienții așezați sau în picioare.
- Durata de 15 secunde a tulpinii – duratele utilizate în mod obișnuit sunt de 15 și 20 de secunde, prima fiind sugerată pentru setarea de urgență și durata mai lungă recomandată pentru setarea de diagnostic. Per total, durata trebuie să maximizeze răspunsul autonom și să fie tolerabilă de către pacient pentru a fi eficientă.
- O presiune intratoracică / intraorală (glotă deschisă) de 40mmHg – studiile sugerează că nivelurile de presiune de 30mmHg sau mai mici sunt ineficiente în generarea unui răspuns vagal adecvat sau că nivelurile de presiune peste 50mmHg pot duce la apariția efectelor secundare, cum ar fi hemoragia retiniană sau accident vascular cerebral. Este acceptată utilizarea 40mmHg ca presiune sigură.
Precauții
Pacienții ar trebui să fie instruiți cum să efectueze corect VM înainte de a încerca unul. În plus, masajul carotidian este recomandat numai pacienților selectați și poate fi efectuat numai de către un medic.
Este esențial să înțelegeți că nu este întotdeauna adecvat să aveți o încercare de VM a pacientului. De exemplu, dacă pacientul are SVT și este instabil, VM poate întârzia tratamentul definitiv, cum ar fi cardioversia. Unele complicații potențiale includ amețeli și aritmie care provin din ventriculi.
Majoritatea pacienților pot fi învățați cu ușurință cum să efectueze VM și se pot face aproape oriunde. Dacă un medic se asigură că un pacient este un candidat adecvat pentru VM, pacientul poate fi instruit să efectueze manevre acasă în anumite situații.
Gestionarea SVT utilizând VM s-a bazat pe o procedură veche de secole, care a suferit doar modificări minore în timp. Identificarea unor tipuri specifice de tahicardie nodulară cu reintrare poate, cu cercetări suplimentare, să identifice care ritm SVT poate reveni cel mai bine folosind VM în stadiile incipiente ale aritmiei. Cercetările ulterioare ale spitalului și ale serviciilor de urgență pot oferi beneficii practicii VM prin examinarea duratei simptomelor și a succesului de reversie, a unui timp de restituire adecvat între încercările de VM și a numărului de încercări de VM care produc efect de reversiune maxim înainte de altă intervenție terapeutică.
.
Discussion about this post